新型婴幼儿桡动脉穿刺技术在临床中的应用

郝帅 贺海丽 李颖 权哲峰

[摘要] 目的 觀察超声引导下双线隔离定位技术在婴幼儿桡动脉穿刺中的临床应用效果。 方法 选择2017年3月～2018年12月在首都医科大学附属北京友谊医院拟行桡动脉穿刺的患儿40例，采取随机数字表法分为对照组与观察组，每组各20例。对照组采用常规的超声引导下桡动脉穿刺技术，而观察组采用超声双线隔离定位技术下进行桡动脉穿刺。主要观察目标是比较第一次尝试成功率，次要观察目标是穿刺失败率、超声定位时间和并发症发生情况。 结果 观察组的首次插管成功率为85%，明显高而于对照组的55%，差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组超声定位时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组穿刺失败率及出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 超声引导下双隔离线定位技术不仅有利于缩短超声定位，而且也有利于提高超声引导下婴幼儿桡动脉的首次穿刺成功率。

[关键词] 婴幼儿;桡动脉穿刺;超声

[中图分类号] R452          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0093-04

Clinical application of new radial artery puncture technique in infants

HAO Shuai1   HE Haili1   LI Ying2   QUAN Zhefeng1▲

1.Department of Anesthesiology， Beijing Youan Hospital， Capital Medical University， Beijing   100069， China; 2.Department of Anesthesiology， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing   100050， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of ultrasound-guided double-line isolation and localization technique in infant radial artery puncture. Methods A total of 40 infants who were treated with radial artery puncture were chosen from March 2017 to December 2018 in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University. The patients were divided into control group and observation group through random number table， with 20 cases in each group. The control group was treated with conventional ultrasound-guided radial artery puncture technique， while the observation group received ultrasound double-line isolation positioning technique for radial artery puncture. The primary observation goal was to compare the success rate of the first attempt， and the secondary observation goal was the failure rate of puncture， the time of ultrasound localization， and the incidence of complications. Results The success rate of first intubation in the observation group was 85%， which was significantly higher than that in the control group （55%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The ultrasound localization time in the observation group was significantly shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidences of venipuncture failure and bleeding in the observation group were lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Ultrasound-guided double-line isolation and localization technique is not only helpful in shortening the ultrasound localization， but also in improving the success rate of the first puncture of radial artery in infants under ultrasound guidance.

[Key words] Infant; Radial artery puncture; Ultrasound

桡动脉在动脉插管中的重要性是众所周知的，而桡动脉穿刺具有一定的挑战性，特别是在婴幼儿[1-4]。虽然目前在超声引导技术下其穿刺成功率有所提高，但其成功率很大程度上依赖操作者的超声经验[5-6]，这与超声只能提供二维图像的缺点有关，而这种缺点在临床实践中并不容易克服，需要较长时间的学习和培训，因而限制了超声技术在血管穿刺中优势的发挥，特别是对超声经验不足的操作者尤为明显[7-12]。而本研究不同于以往研究，是通过双线隔离技术间接弥补二维超声自身缺点的方式，降低超声自身使用技巧的难度，从而提高所有操作者的穿刺成功率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究获得首都医科大学附属北京佑安医院医学伦理委员会的批准，选择2017年3月～2018年12月在首都医科大学附属北京友谊医院拟行桡动脉穿刺的婴幼儿。纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅸ级;②性别不限，年龄4～24个月，体重4～10 kg;③取得婴儿父母知情同意。排除标准：①艾伦试验阳性;②穿刺部位皮肤有感染迹象或有伤口;③手部异常循环;④有先天性心脏病及心血管疾病;⑤近1个月有动脉穿刺经历。采取随机数字表法分为对照组和观察组，每组各20例。对照组采用常规的超声引导下桡动脉穿刺技术，而观察组采用超声双线隔离定位技术下进行桡动脉穿刺。

1.2 研究方法

所有患儿入手术室使用MP70（Philips，Netherland）监测心电图、心率、无创动脉血压（NIBP）和外周血氧饱和度（SPO2）。患者采取仰卧位，上肢平伸固定。使用右侧肘正中静脉建立静脉通路。所有患儿在进行常规全身麻醉后进行桡动脉穿刺置管术。所有操作均由同一名具有50例以上超声经验的主治医生实施。所有患儿均选择左手进行穿刺，手臂自然平放于手架上，患儿穿刺侧手臂抬高5 cm，手掌背曲，并固定在手架上，用碘伏常规消毒前臂掌侧腕关节上2 cm、穿刺部位的皮肤，并用2%利多卡因进行穿刺部位局部麻醉，超声调整频率为11 MHz，设置深度为2 cm。所有桡动脉穿刺均采用平面外方法进行操作，对照组采用常规动态超声引导技术下进行桡动脉穿刺，而观察组采用双线隔离技术，双线隔离技术是指将两条隔离线被贴在超声探头上（双线间距2 mm），并保持与探头长轴垂直方向（图1A）。隔离线在超声图像里显示出一条向下的垂直低密度影，而两条隔离线会在超声图里显示出两条垂直的低密度影（图1B）。移动超声探头将超声图里的桡动脉放置在两条低密度影的正中间，然后将穿刺针放在两条隔离线的正中间，并调整穿刺针的方向与超声探头侧面的隔离线保持在同一平面，然后以30°的角度开始进行超声引导下的穿刺。所有患儿当穿刺到桡动脉后将穿刺针的角度降至15°再缓慢推进1～2 mm，并拔出针芯，将穿刺针固定，并用连接的压力传感器监测NIBP。

1.3 观察指标

主要终点是比较第一次尝试的插管成功率，次要终点包括超声定位时间、穿刺成功的时间。记录患儿的一般情况，记录患儿皮肤到桡动脉的深度和桡动脉的内径。记录首次穿刺成功率和穿刺失败率。穿刺成功的定义是刺针套管顺利置入桡动脉。穿刺失败定义为尝试次数>3次。超声定位时间定义为从超声探讨接触皮肤开始至穿刺针刺入皮肤之间的时间。穿刺成功的时间穿刺時间定义为穿刺针刺入皮肤至穿刺针穿刺到桡动脉之间的时间（排除穿刺失败）。记录发生出血、血肿的情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况的比较

两组患儿性别、年龄、体重、身高、平均动脉压、桡动脉深度及桡动脉直径比较，差异无统计学义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组桡动脉穿刺情况的比较

观察组首次穿刺成功率明显高于对照组，超声定位时间明显短于对照组，穿刺失败率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组桡动脉穿刺并发症发生情况的比较

两组患儿均未发生闭塞、动脉瘤。观察组出血发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组血肿发生率比较，差异无统计学义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

本研究显示，观察组相比对照组首次穿刺成功率提高了30%，而且超声定位时间减少了12.7 s。这与观察组隔离线可快速定位和准确引导作用有关。众所周知，桡动脉穿刺分为3个步骤：确定穿刺点、穿刺到动脉、置入套管针[11-16]。双隔离线技术首先能快速定位到桡动脉正中点的体表投影点，从而能快速、准确定位最佳穿刺点，之后再通过穿刺针与超声探头侧面的隔离线保持在同一平面的方法，指导进针方向，这种进针方向保证了在超声影像图里的穿刺针垂直进针[17-19]。本研究的优化超声技术就是通过超声探头前的隔离线，隔离了超声探头与皮肤的接触，从而在超声图像里显示出一条垂直的低密度阴影，通过这种方法在穿刺针刺入皮肤前就能准确定位穿刺针在超声图像里的位置，间接弥补了目前二维超声的缺点。

Nakayama等[20]研究认为儿童桡动脉深度为2～4 mm时超声引导下桡动脉穿刺成功率最高，而过浅并不利于超声引导下穿刺成功率的提高。而出现这一种结论与二维超声自身缺点有关，因为只有穿刺针达到一定深度时才会被二维超声探头所发现，而本研究正是弥补了这种缺点。

Hansen等[21]和Liu等[22]的动态针尖法在临床上取得了很好的临床效果，但该技术有赖于操作者掌握二维超声的超声经验，具有很大的主观因素。而本研究通过双隔离线技术选择穿刺点和穿刺方向，具有很强的客观因素。本研究方法首先通过左右移动超声探头将超声图里的桡动脉放置于由双隔离线引起的两条低密度阴影中间，之后再把穿刺针放置于双隔离线与皮肤交汇处的正中央，也就是桡动脉的体表投影点，从而也间接定位了穿刺针的位置。这大大缩短了超声定位时间，再找到桡动脉体表投影点后，寻找垂直进针的方向，而只要穿刺针与超声探头侧面的隔离线保持在同一平面，就能在超声图像里得到穿刺针垂直进针的影像，这种客观指标也大大而缩短了穿刺所需要的时间。另一方面，这种方法优点还在于操作着可以把注意力放在两条低密度阴影之间，而不用盯着满屏超声屏幕。因为穿刺针与超声探头侧面的隔离线保持一个平面就意味着穿刺针在超声图像里的显影一定会出现在两条低密度阴影中间，超声经验丰富的操作者可以在这个双线区间找到穿刺针头针尖压迫桡动脉前壁的影像，而对于超声经验不足或看不清穿刺针针尖位置时操作者可以通过观察穿刺针针尾是否回血来判断是否已经刺入动脉。

本研究顯示观察组相比对照组发生出血情况减少，这可能得益于观察组更高的首次穿刺成功率，而其他不良反应比较无明显的差异。

本研究的缺点在于不是双盲实验，而且穿刺过程需要随时关注超声影像的同时需要兼顾穿刺针与超声探头侧面的隔离线是否保持在同一平面。

综上所述，双隔离线定位技术不仅有利于缩短超声定位和穿刺时间，而且也有利于提高超声引导下婴幼儿桡动脉首次穿刺成功率。

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（收稿日期：2019-05-30  本文編辑：任   念）