儿童青少年糖尿病临床循证指南质量AGREEⅡ评价情况

丁翔宇 王建欣 张古英 刘艳辉

[摘要] 目的 評价儿童青少年糖尿病临床循证指南质量，比较各指南药物治疗差异，为临床医师及药师提供用药参考。 方法 计算机检索中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase及医脉通官网、GIN、AAP、NGC、NICE等网站，检索时限为建库至2018年12月。纳入儿童青少年糖尿病临床循证指南，应用指南研究与评价（AGREEⅡ）对指南质量进行评价，对药物治疗推荐意见进行比较。 结果 纳入指南4篇，分别为美国AAP、国际ISPAD、马来西亚MaHTAS、英国NICE，4篇指南总体质量相对较高，其中MaHTAS与NICE指南质量评级为A级，而AAP及ISPAD指南质量评级为B级。各领域中“清晰性”与“范围与目的”得分较高，而“严谨性”与“应用性”得分相对较低，各指南药物推荐意见基本一致。 结论 纳入指南质量相对较高，我国目前尚缺乏儿童糖尿病临床循证指南，建议采用循证制订的方法，制订符合我国国情的循证指南，为我国广大糖尿病患儿治疗提供依据。

[关键词] 糖尿病;临床指南;儿童;青少年;指南研究与评价

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0065-04

Quality appraisal of clinical evidence-based guidelines for diabetes in children and adolescents based on AGREE Ⅱ

DING Xiangyu1   WANG Jianxin2   ZHANG Guying1   LIU Yanhui1

1.Department of Pharmacy， Children′s Hospital of Hebei Province， Hebei Province， Shijiazhuang   050031， China; 2.Department of Pharmacy， the First Hospital of Hebei Medical University， Hebei Province， Shijiazhuang   050030， China

[Abstract] Objective To evaluate the quality of clinical evidence-based guidelines for diabetes in children and adolescents， and to compare the differences in drug treatment between the guidelines， so as to provide references for clinicians and pharmacists. Methods China National Knowledge Infrastucture， Wanfang Data， VIP， CBM database， PubMed database， Excerpta Medica Database and relevant websites such as medlive.cn， GIN， AAP， NGC， NICE were searched by computer ranged from the beginning of the database to the end of December 2018. The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation （AGREEⅡ） instrument was used to evaluate the quality of clinical evidence-based guidelines for diabetes in children and adolescents for the sake of the comparison of recommendations on drug therapy. Results A total of four guidelines were included respectively from the United States AAP， International ISPAD， Malaysia MaHTAS and the United Kingdom NICE. The overall quality of the guidelines was relatively high. Among these guidelines， the quality of MaHTAS and NICE were rated A， while the quality of AAP and ISPAD guidelines were rated B. In all fields， “clarity of presentation” and “scope and purpose” scored well，but the scores of “rigor of development” and “applicability” were relatively low. The drug recommendations in each guideline were basically consistency. Conclusion The quality of inclusion guidelines is relatively high. There is still a lack of evidence-based clinical guidelines for children with diabetes in China. It is suggested that evidence-based methods should be adopted to formulate evidence-based guidelines in line with China′s national conditions so as to provide a basis for the treatment of diabetic children in China.

[Key words] Diabetes mellitus; Clinical guideline; Children; Adolescents; The Appraisal of Guidelines for Research & EvaluationⅡ

全世界每年约有96 000名15岁以下儿童罹患1型糖尿病，在西方国家的儿童青少年糖尿病人群中，1型糖尿病患者超过90%[1]。同时，2型糖尿病发病率升高的现象在全球范围内已成趋势[2]。肥胖、具有某些种族和遗传背景以及2型糖尿病家族史的青少年患2型糖尿病的风险最高[3]。2015年国际糖尿病联盟统计，全球糖尿病患者数量逐年增加，尤其以发展中国家为主，而中国的攀升速度居于首位。目前各地相继出台相关临床实践指南，旨在规范儿童青少年糖尿病的诊疗、管理规范，通过严格血糖控制，以改善疾病对患儿未来健康的影响。由于不同国家制订指南方法学或形成推荐意见不一，因此指南质量良莠不齐。本研究采用指南研究与评价（AGREEⅡ）工具，对纳入的儿童青少年糖尿病临床实践指南质量进行评价，并比较推荐用药方案，为临床医师及药师提供循证参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准  ①文献类型：经系统检索评价当前科学的证据并结合临床实践形成推荐意见，推荐意见有明显证据支持的循证指南[4];②疾病：糖尿病;③人群：儿童、青少年;④语种：中文或英文。

1.1.2 排除标准  ①指南旧版本;②基于权威指南内容制订的指南，指南的综述、译本等非原始指南。

1.2 检索策略

1.2.1 检索数据库  计算机检索中国知网、万方数据库、维普、PubMed、Embase、CBM数据库，医脉通官网和GIN、AAP、NGC、NICE等网站。

1.2.2 检索时限  建库至2018年12月。

1.2.3 检索词  中文检索词包括糖尿病，循证临床指南，儿童，青少年。英文检索词包括dabetes mellitus，guideline，guidance，child，children，adolescents。

1.3 指南筛选

由3位研究者按照纳入与排除标准，对指南进行筛选，并提取相关信息（指南发行机构、国家、年限、治疗药物推荐），双方进行交叉审核，如遇异议，交由第3方裁定。

1.4 指南质量评价

3名研究者使用AGREEⅡ评价儿童青少年糖尿病临床实践指南的质量。AGREEⅡ评估系统包括6个领域23个条目，以及2个全面评估条目。每1个条目分值7分，1分为很不同意，7分为很同意。评估员可根据满足标准的程度分配分值，如遇分歧则讨论决定，并填写注释。计算各领域的质量分数，即■×100%，最后对指南整体质量作出判断。结合指南各领域的得分及评价员的最后判断，将指南的推荐分为3级。A级（推荐）：指南6个领域得分均≥60%，可不更改直接推荐;B级（不同程度修改完善后推荐）：得分≥30%的領域数≥3个，但有<60%的领域，需不同程度修改完善;C级（不推荐）：得分<30%的领域数≥3个，由于指南制订方法较差或证据质量差暂时不推荐[5]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件计算组内相关系数（ICC），范围0～1：ICC<0.4时，一致性差;0.4～<0.75时，一致性一般;ICC≥0.75时，一致性好[6]。

2 结果

2.1 指南检索结果

共检索相关文献1328篇，初步筛选指南35篇。按照纳入与排除标准，剔除16篇重复指南（包括翻译版本、更新旧版本）、5篇成人与儿童共同指南、6篇非循证指南，4篇基于权威指南内容制订的指南，最终纳入4篇指南。指南筛选流程及结果见图1。

2.2 指南基本特征

纳入指南分别来自美国AAP[7]、国际ISPAD[8]、马来西亚MaHTAS[9]、英国NICE[10]。4篇指南时间跨度为2013～2018年，均为循证指南，美国AAP根据“临床实践指南分级推荐”制订证据级别及推荐级别，国际ISPAD指南中证据分级则采用牛津大学循证医学中心标准，马来西亚MaHTAS指南采用加拿大CTFPHE证据分级，而英国NICE指南证据分级则采用GRADE标准。

2.3 指南质量的AGREEⅡ评价结果

2.3.1 ICC一致性检验  3名研究者评定各指南的ICC均> 0.75，评价一致性较高，评定结果见表1。

2.3.2 AGREEⅡ评分结果  各领域得分及评价4篇指南总体质量相对较高，其中MaHTAS与NICE指南质量评级为A级，而AAP及ISPAD指南质量评级为B级。各领域中“清晰性”与“范围与目的”得分较高，而“严谨性”与“应用性”得分相对较低，结果见表2。

3 讨论

药物治疗推荐意见各指南基本一致。①1型糖尿病：1型糖尿病一经诊断后，必须尽快开始胰岛素治疗（如果出现酮症通常在6 h内），防止代谢失代偿和酮症酸中毒[8]。以最佳代谢控制为目标，通过每日多次注射或泵送治疗与基础胰岛素（一定比例的中效或长效胰岛素）和膳食胰岛素（速效或短效胰岛素）的不同替代，强化胰岛素治疗方案已成为儿科糖尿病学中所有年龄组的金标准[8]，为首选方案[9]。餐前注射胰岛素优于餐后注射胰岛素，如有可能应优先使用[8，10]。速效胰岛素和常规胰岛素应用于儿童的危机治疗[8-10]，由于预混胰岛素剂量固定，不能灵活调整剂量，不推荐儿童使用[8-9]，但在控制血糖有一定优势[11-12]。②2型糖尿病：儿童青少年在确诊为2型糖尿病后，临床医师应在改变生活方式（包括营养与体育运动）的同时，将二甲双胍作为一线治疗药物[7-8]。该药物存在胃肠道不良反应，建议初始治疗剂量为500 mg/d。随后每1～2周增加剂量500 mg，直至最大剂量2000 mg/d（每日分次服用）[7-8]，高于2000 mg/d的用药剂量并无法额外增加治疗效果[8]。出现酮症的患儿应行皮下或静脉注射胰岛素治疗，以迅速纠正代谢异常;通常起始剂量为0.25～0.50 U/kg，每日1次，中效或基础胰岛素可有效控制代谢，治疗目标为糖化血红蛋白< 7.0%[8]。目前美国食品药物管理局（FDA）批准的用于儿童降糖药物仅有二甲双胍和胰岛素，但噻唑烷二酮类和肠降糖素也偶尔用于18岁以下的青少年[13]。TODAY[14]研究表明，在维持血糖控制方面，二甲双胍联合罗格列酮在维持血糖方面优于单用二甲双胍。但是由于罗格列酮未获FDA批准用于儿童，且在成人中报告的严重不良反应限制在临床中的应用[15]。由于磺酰脲类药物增加低血糖风险，使β细胞功能快速受损，因此不推荐应用[16-17]。

4篇指南在各个领域中均有优势与劣势。如NICE指南在附件中详细阐述经济学分析、证据与级别等;AAP指南则详细描述推荐意见的对健康的益处，不良反应和危险，明确阐述证据级别与推荐级别的关系;MaHTAS指南在严谨性领域得分最高，包括详细的检索证据及标准、推荐建议形成、是否外审及指南更新等，并采用AGREEⅡ进行自评，各个领域均能兼顾，因此质量较高。ISPAD指南涵盖卫生问题虽然较广，但是开发者在指南中未陈述指南的有关证据的检索、推荐建议的形成及指南实施等内容，导致指南各领域分值不高。如果指南在制訂过程中参照各领域条目进行阐述，不仅提高指南的质量，而且增强可信度与可读性。开发者还可根据需求，制作简化版指南、家长手册等工具方便使用者应用。

目前，我国现有的《儿童及青少年糖尿病的胰岛素治疗指南（2010年版）》[18]、《儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识》[19]是以国外指南为基准，在专家达成共识的基础上制订的，但并不符合循证指南制订标准。借鉴国外高质量指南的制订标准、规范证据与当地疾病负担、人种及卫生资源条件相结合，循证制订出高质量证据支持的本土化指南是我国儿童临床指南的发展方向与基石[20]。因此迫切需要我国儿科学者进行多中心的协作、多中心前瞻性的研究和流行病学调查。此外，在指南制订的过程中，如参照AGREEⅡ的六大评分领域，可制订出高质量的循证临床指南。

[参考文献]

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[19]  中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识[J].中华儿科杂志，2017，55（6）：404-410.

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（收稿日期：2019-03-21  本文编辑：李亚聪）