外周穿刺中心静脉置管（PICC）在胆道闭锁Kasai术后治疗中的应用

吴宙光　王斌　段伟莉　周桂芬　王建尧

[摘要] 目的 探讨外周穿刺中心静脉置管（PICC）在胆道闭锁患儿术后治疗中的应用效果。 方法 选取我院2017年1月～2018年1月收治的胆道闭锁行腹腔镜Kasai术病例共57例，按术后是否留置外周穿刺中心静脉置管（PICC）分为PICC组（研究组）26例及非PICC组（对照组）31例，对比分析两组患儿术后静脉炎发生率、胆管炎发生率、术后黄疸消退率、患儿家长满意度等情况。 结果 两组患儿在静脉炎发生率、胆管炎发生率、术后黄疸消退率、患儿家长满意度比较，研究组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 胆道闭锁患儿术后留置PICC，能减少术后静脉炎及胆管炎等并发症，有利于术后退黄，并能提高患儿家长满意度，适合临床推广。

[关键词] 外周穿刺中心静脉置管;胆道闭锁;葛西手术;儿童

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）25-0077-03

Application of peripherally inserted central catheter （PICC） in the postoperative treatment of biliary atresia Kasai surgery

WU Zhouguang   WANG Bin   DUAN Weili   ZHOU Guifen   WANG Jianyao

Department of General Surgery， Shenzhen Children's Hospital， Shenzhen   518038， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of peripherally inserted central catheter （PICC） in postoperative treatment of children with biliary atresia Kasai surgery. Methods A total of 57 children who underwent laparoscopic Kasai surgery from January 2017 to January 2018 in our hospital were selected. The patients were divided into the PICC group （study group， n=26） and non-PICC group （control group， n=31） according to whether the postoperative indwelling of peripherally inserted central catheter or not（PICC）. The incidence of phlebitis， the incidence of cholangitis， the satisfaction of parents and the satisfaction of nursing staff after surgery were compared between the two groups. Results The incidence of phlebitis， the incidence of cholangitis， the satisfaction of parents and the satisfaction of nursing staff in the study group were better than those of the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Postoperative indwelling PICC in children with biliary atresia can reduce complications such as postoperative phlebitis and cholangitis， and improve the satisfaction of both doctors and patients. It is suitable for clinical promotion.

[Key words] Peripherally inserted central catheter; Biliary atresia; Kasai surgery; Child

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有中心静脉置管的各种优点，而且只需外周血管穿刺，并发症少，留置时间长，安全性能较高，便于临床操作，可大大减少医务人员工作量，目前已广泛应用于临床[1]。胆道闭锁（biliary atresia，BA）是婴儿期常见的严重肝脏疾病之一，Kasai手术是目前治疗胆道闭锁的首选方法，但术后患儿在治疗上通常需静脉营养及长时间应用糖皮质激素和抗生素以防治胆管炎[2]。过去婴幼儿静脉输液时常使用淺静脉留置针，其更换频率较高，不仅增加医务人员工作量，同时其注药过程中反复的静脉炎及外周静脉穿刺给患儿所带来的痛苦，极易造成家长焦虑，从而增加医患矛盾及纠纷。我院在近2年对胆道闭锁行葛西手术患儿术后留置PICC，取得很好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月～2018年1月深圳市儿童医院收治胆道闭锁并进行葛西手术患儿为研究对象。研究开始前，方案经医院伦理委员会批准通过。入选标准：（1）符合2013年《中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗（专家共识）》中相关诊断标准证实为BA;（2）接受Kasai术;（3）日龄15～95 d;（4）家长同意并签署知情同意书。排除标准：（1）存在手术禁忌证无法行Kassi术者;（2）合并严重肾脏、血液系统、内分泌、心血管及神经系统疾病患儿;（3）患儿家属拒绝。

本研究纳入病例共57例，其中男27例，女30例，日龄为31～95 d，其中留置PICC（研究组）26例，其中男12例，女14例，平均体重（4.5±0.7）kg，平均日龄（72±5.5）d。留置浅静脉留置针（对照组）31例，其中男15例，女16例，平均体重（4.2±0.6）kg，平均日龄（75±6.5）d。两组患儿在性别、日龄、体重等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组选用巴德（三向瓣膜式）PICC导管，按PICC 常规置管操作方法。主要操作流程如下：（1）备齐所有物品，插管房间提前消毒，病房内陪护人员及家属回避，除操作人员外应尽量减少不必要的人员在场。遵医嘱，签知情同意书，向患儿家属做解释工作。（2）测量导管置入长度，患儿预穿侧手臂与身体呈90°。（3）建立无菌区，打开穿刺包，取2支10 mL注射器各抽吸生理盐水或肝素钠盐水。（4）消毒皮肤。穿刺者以15°～30°角进针行静脉穿刺（14 G/16 G穿刺针）见回血后降低穿刺角度，推进穿刺鞘确保进入静脉。左手按压穿刺鞘尖端处静脉，右手撤出针芯。助手预冲导管，连接器和肝素帽。自穿刺鞘处置入PICC，至腋静脉时，患者向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉。插管至预定深度后，退出穿刺鞘。（5）撤出支撑导丝。按预计长度修剪导管。套上减压套筒，安装连接器于PICC导管处锁上。用注射器抽吸回血，用生理盐水20 mL脉冲式封管，将肝素帽安装在PICC导管连接器上。（6）将导管摆成弧形，用无菌免缝胶带固定PICC导管的连接器，穿刺点置纱布，透明敷料加压粘贴。在透明敷料/治疗单上注明穿刺日期和时间，根据需要弹力绷带包扎。再次查对，向患者交代有关注意事项。妥善安置患者，整理用物。（7）X线检查确定导管尖端位置。洗手，完善相关记录。

对照组按常规浅静脉穿刺留置适当大小的一次性留置针。

1.3评价指标

比较两组术后静脉炎发生率、胆管炎发生率、患儿术后退黄率、患儿家长满意度。

1.3.1 静脉炎的诊断标准  根据2006年美国静脉输液学会对输液相关性静脉炎制定的诊断分度标准。共分为4级：0级无临床症状;1级输液部位发红伴有或无疼痛;2级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿;3级 输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉;4级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度大于1英寸，有脓液流出。

1.3.2 胆管炎的诊断标准  根据2013年《中国大陆地区胆道闭锁诊断及治疗（专家共识）》：排除其他疾病或其他原因无法解释的高热;皮肤巩膜黄染加重或退后反复出现;大便颜色变浅或再次出现陶土色;血清总胆红素与直接胆红素升高;血常规提示白细胞及中性粒细胞明显升高;符合上述任何一条均考虑为胆管炎。

1.3.3 患儿术后黄疸消退率评价标准  术后2个月内血清胆红素降至正常（血清总胆红素水平小于20 μmol/L，和直接胆红素小于7 μmol/L）为黄疸完全消退。黄疸消退率（%）=血清胆红素降至正常例数/总例数×100%。

1.3.4  患儿家长满意度评价标准  采用本院自主制定的家长满意度调查表，通过问卷调查的方式对两组家长进行满意度调查，满意度以“非常满意”、“基本满意”、“不满意”3个评分阶段进行评价。满意度评分以本院设计的满意度调查问卷为依据，总分为100分满分，分数≥95为非常满意，分数80～94分为基本满意，≤79分为不满意。满意度（%）=（非常满意例数+基本满意例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS20.0软件包进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准为双侧α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿家长满意度比较

研究组患儿家长满意度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1   两组患儿家长满意度比较[n（%）]

2.2 两组患儿临床资料分析

两组患儿静脉炎发生率、胆管炎发生率、术后黄疸消退率比较，研究组均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

PICC技术在成人治疗上的应用已相当成熟，并逐渐覆盖儿科领域，尤其是在儿科重症监护病房及儿童血液肿瘤的辅助治疗上，已成重要的输注手段[3，4]。其最大程度上保护了患儿浅静脉，保证治疗药物及时安全地输入，既避免了患儿反复穿刺及药物对外周血管刺激带来的痛苦，又减轻了临床医务人员的工作量，降低了医疗人员对患儿输液治疗的劳动强度，同时能有效增加患儿家长满意度，避免因此带来的医疗矛盾及纠纷。因而对于长时间反复静脉输液的婴儿，家长容易接受，即便在出院后，家长主动学习PICC护理的意愿亦比较高，有利于院后长时间维护。本研究表明研究组患儿家长满意度优于对照组。

胆道闭锁是一种婴幼儿一种严重的肝胆疾病，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一。Kasai手术是目前治疗胆道闭锁的首选方法，自Kasai手术于1959 年被日本文献报道以来，Kasai术后辅助静脉输注激素及抗生素治疗能减少胆管炎发生，改善Kasai手术预后，提高术后自体肝生存率这一理论已被认可[5]。近年研究表明较长时间静脉使用糖皮质激素及抗生素能更有效减少术后胆管炎的发生[6]。留置PICC可长时间进行静脉输注，护理简单，并可带管出院，方便在社区及基层医院继续治疗，同时易于被家长接受[7，8]。本院自2013年起开始对胆道闭锁Kasai术后患儿进行PICC置管，其后随着PICC技术的成熟及基层医疗单位的PICC维护技术普及，近年PICC技术已成为本院胆道闭锁Kasai术后患儿的常规置管方式。经PICC置管后，Kasai术后患儿在出院后可返回基层医疗单位进行较好的静脉输注治疗，一旦出现胆管炎前驱症状，如大便颜色变浅、发热、食欲下降等，即可在基层医院进行有效的更长时间的静脉治疗，以避免胆管炎的发生与发展。本研究也表明，在胆管炎发生率比较上，研究组优于對照组，可能与研究组患儿留置PICC后接受更长时间的有效静脉激素及抗生素治疗有关。另一方面，有研究表明术后胆管炎的发生是影响术后黄疸消退率的重要因素之一[5]。在本研究中，研究组在降低术后胆管炎发生率的同时，我们发现黄疸消退率也有显著改善，表明胆道闭锁患儿术后行PICC置管用药，有利于术后的早期退黄。

此外，静脉炎一直是静脉穿刺常见的并发症之一，其中PICC发生率2.6%～9.7%[9，10]。本研究与文献报道相近。在葛西手术后，由于消化道重建，患儿常需静脉营养。相对较高渗透压的静脉营养成分极易造成外周血管内皮损伤，引发静脉炎，甚至发生血管栓塞，有文献报道高渗液体引起的静脉炎可高达40%以上[11-13]。而PICC能有效减少高渗的静脉营养对外周血管的刺激，有效减少静脉炎的发生。本研究结果亦符合上述论断，同时也体现PICC在静脉高营养输注上的优势。

但PICC技术在Kasai术后的临床应用上仍存在一定困难。一方面，PICC在胆道闭锁婴幼儿的置管技术上对医疗人员要求较高，主要表现是胆道闭锁婴幼儿往往外周血管发育较差，血管官腔细、血管壁菲薄、外周静脉充盈程度相对差，PICC置管容易出现置管不成功[14];另一方面，PICC导管价格比较昂贵，在院外需家长自我维护PICC，对家长是一个新的挑战及负担，住院期间由于医务人员的管理，发生PICC的并发症并不常见，而出院后如未按时行门诊换药和随访，很短时间内就可能因局部静脉炎、导管堵塞、脱管以及对PICC的顾虑而出现拔管[15]，这会一定程度上降低了PICC在Kasai术后的普及。本研究组开始时亦遇到同样问题，但通过专职医生针对性进修学习，强化PICC置管及后期维护的专业知识，以及对主管医生开展临床精准治疗的专科规范化培训;并通过讲座推行PICC知识普及，以微信、电话等平台及时提醒患者行门诊随访和换药，安排专职医生进行专业指导并进行定期随访;对疑难病例及有顾虑的家长行必要的心理辅导及专职咨询服务;同时与基层医疗单位合作，开展PICC技术交流。通过上述一系列措施，我院在近2年已使置管成功率大大提高，同时延长了带管时间，有助于胆道闭锁术后患儿的康复，缓解了家长的心理焦虑。

综上所述，胆道闭锁患儿术后留置PICC，能减少术后静脉炎及胆管炎等并发症，降低长期静脉治疗患儿的穿刺频率，缓解其痛苦，并有利于术后退黄，同时能提高患儿家长满意度，适合临床推广。

[参考文献]

[1] Chen J，Zhao H，Xia Z，et al. Knowledge，attitude，and practice toward the daily management of PICC in critically ill cancer patients discharged from intensive care units[J]. Cancer Manag Res，2018，18（10）：1565-1574.

[2] 李胜，郑珊. 胆道闭锁Kasai术后长期生存并发症的诊治现状和进展[J].中华实用儿科临床杂志，2017，32（23）：1829-1832.

[3] 武艳，李曼，周欣宇，等. 基于微信公众平台的健康教育形式在PICC患者中的应用效果研究[J].中国实用护理杂志，2017，33（32）：2532-2535.

[4] 王辉，丁玲，胡秀娟， 等. 超声引导下肘上PICC置管术在肿瘤患者中的临床应用[J]. 护理实践与研究，2019，16（8）：156-157.

[5] Andrade WC，Silva MM，Tannuri ACA，et al. Current management of biliary atresia based on 35 years of experience at a single center[J]. Clinics（Sao Paulo），2018，10（73）：e289.

[6] 熊晓峰，冯杰雄. 膽道闭锁Kasai手术效果影响因素的研究进展[J]. 中华小儿外科杂志，2016，37（5）：382-386.

[7] 蔡燕婷，程淑华，韩莲英，等. PICC置管患者参与患者安全意愿现状及影响因素分析[J].中国实用护理杂志，2017，33（34）：2655-2659.

[8] 王继华，侯庆先. PICC专科门诊对肿瘤PICC置管患者负性情绪和生活质量的影响[J]. 河北医药，2019，41（5）：788-790，794.

[9] 朱丽群，庄若，曹松梅， 等. PICC相关性血栓风险评估的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志，2017，52（10）：1179-1185.

[10] 万春燕，王远霞. 质控小组管理在肿瘤科PICC置管维护中的应用[J]. 护理实践与研究，2019，16（10）：62-63.

[11] 陈秀文，李辉，谭彦娟，等.新生儿PICC相关性血栓的研究进展[J].中华护理杂志，2017，52（8）：991-996.

[12] Gnannt R，Waespe N，Temple M，et al. Increased risk of symptomatic upper-extremity venous thrombosis with multiple peripherally inserted central catheter insertions in pediatric patients[J]. Pediatr Radiol，2018，48（7）：1013-1020.

[13] Oliver JJ，Connor RE，Powell JR，et al. Delayed Migration and perforation of the jugular vein by a peripherally inserted central catheter[J]. Clin Pract Cases Emerg Med，2017，1（4）：384-386.

[14] 周煚，田春辉. 极低出生体重儿PICC穿刺部位皮肤护理措施的改进[J]. 中华护理杂志，2018，53（3）：281-284.

[15] 宋佶芳，彭红，刘芳静. PICC带管患者院外护理对并发症的影响[J]. 重庆医学，2017，46（30）：4312-4314.

（收稿日期：2019-03-11）