U4b型单角子宫不孕患者胚胎移植妊娠结局观察

宋天然，王玢，周建军，孙海翔

(南京大学医学院附属鼓楼医院生殖医学中心，南京 210008)

子宫是运输配子、孕育胎儿的场所，子宫畸形影响妊娠的发生与维持。单角子宫是一种较为常见的先天性子宫畸形，占所有缪勒管发育异常的5%～20%，是一侧缪勒管发育异常或未发育所致[1]。根据2013年欧洲人类生殖与胚胎学会和欧洲妇科内镜学会发布的、以解剖学为基础的分类共识[2]，单角子宫可分为U4a型[伴残角宫腔(交通/不交通)]及U4b型[无残角宫腔(残角无宫腔/无残角)]。多数研究认为，单角子宫对妊娠有不利影响，一是因为这些患者仅有一条输卵管，对侧卵巢排卵时妊娠率很低；二是单角子宫可能对胚胎种植及妊娠维持有不利影响。本研究观察了U4b型单角子宫不孕患者胚胎移植妊娠结局，并与子宫形态正常不孕患者进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2016年12月在南京鼓楼医院生殖医学中心行体外受精(IVF)/卵胞浆内单精子注射技术(ICSI)助孕并于此期间取卵的U4b型单角子宫不孕患者52例(观察组，鲜胚移植35个周期，冻胚移植61个周期)。鲜胚移植周期患者年龄(29.4±4.3)岁，BMI(22.5±2.6)kg/m2，FSH(7.7±1.6)U/L，E2(36.6±19.1)pmol/L，AFC(12.5±5.1)个，Gn用量(2 357.9±774.6)U，Gn天数(10.4±2.3)天，HCG日E2(3 775.8±1421.9)pmol/L，获卵数(10.1±4.0)个，有效胚胎数(3.6±2.4)个，内膜厚度(10.6±1.7)mm，原发性不孕22例(62.9%)，IVF 26例(74.3%)。本研究采用2013年欧洲人类生殖与胚胎学会和欧洲妇科内镜学会发布的分类共识，U4b型单角子宫包括无残角的单角子宫及残角无宫腔的单角子宫。患者均经B超及宫腔镜检查证实为U4b型单角子。另选子宫形态正常不孕患者1 716例(对照组，鲜胚移植618个周期，冻胚移植1 370个周期)。鲜胚移植周期患者年龄(30.6±4.0)岁、BMI(22.6±3.3)kg/m2、FSH(7.4±2.4)U/L、E2(48.1±39.7)pmol/L、AFC(14.4±5.7)个、Gn用量(2 274.6±868.5)U、Gn天数(10.8±2.4)d、HCG日E2(3 387.9±1 992.6)pmol/L、获卵数(9.3±4.8)个、有效胚胎数(3.1±2.5)个、内膜厚度(11.3±2.2)mm、原发性不孕例318例(51.5%)、IVF 444例(71.8%)。排除标准：①子宫内膜损伤；②染色体异常；③复发性流产；④子宫腺肌症、子宫肌瘤；⑤除U4b型单角子以外的生殖道发育异常(对照组不包括单角子宫)；⑥结核病史；⑦既往有过IVF/ICSI助孕病史。

1.2 辅助生殖治疗方法 ①刺激方案：两组患者均根据其不同病情，采用不同的控制性促排卵方案。长方案者降调满意后(E2≤146.4 pmol/L；FSH≤5 U/L；LH≤5 U/L；内膜厚度≤5 mm；卵泡直径<10 mm)，给予重组人促卵泡激素(果纳芬，默克雪兰诺，瑞士)100～300 IU/d启动。拮抗剂者月经第3天给予重组人促卵泡激素 150～300 IU/d启动。微刺激者月经第3天给予枸橼酸氯米芬胶囊(CC，法地兰，高特制药，塞浦路斯)50 mg/d，月经第5天开始给予尿促性腺素(HMG，乐保得，珠海丽珠制药)75 U/d促排。根据卵泡大小、数目及性激素水平调整用量，当2～3个主导卵泡直径≥18 mm，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)，36～38 h后取卵。②胚胎培养及移植：根据病情选择常规IVF或ICSI。体外培养后根据卵裂球数量、形态、分布、碎片量等情况进行胚胎评分，选择优质胚胎移植或玻璃化冷冻[3]。能够鲜胚移植的患者尽量鲜胚移植，不能鲜胚移植或鲜胚移植失败的患者采用冻胚移植(激素替代周期，从月经第1天开始，给予雌激素14～20 d，内膜厚度≥8 mm时，给予孕激素，4～5 d后进行胚胎移植；自然周期，监测卵泡发育和LH值，在LH峰出现的第4天或排卵后的第3天进行胚胎移植)。

1.3 随访及妊娠结局的判定 胚胎移植后继续黄体支持，移植2周后血β-hCG升高，初步判断为妊娠；移植4周后宫内、外探及孕囊者，为临床妊娠；宫外探及孕囊者为异位妊娠；妊娠12周前流产者为早期流产；妊娠12～28周流产者为晚期流产；妊娠满28周但不足37周者为早产；妊娠满28周后胎儿娩出者为分娩。随访记录分娩孕周及胎儿体质量等健康状况。

2 结果

两组临床妊娠率、分娩率、早期流产率、异位妊娠率、晚期流产率、早产率、孕周、新生儿体质量比较见表1。

表1 两组临床妊娠率、分娩率、早期流产率、异位妊娠率、晚期流产率、早产率、孕周、新生儿体质量比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

先天性子宫畸形是女性生殖道发育异常中最常见的类型，包括先天性无子宫、纵隔子宫、双子宫、双角子宫、单角子宫、鞍状子宫等，是胚胎6～17周泌尿生殖嵴发育异常所致[4～6]。文献[7]报道，畸形子宫在普通人群中的发病率为5.5%～6.7%，而在不孕人群中发病率更高，约8.0%。子宫畸形对生育能力可产生不利影响，而不同类型的子宫畸形对妊娠的影响并不一致[8～10]。单角子宫是由于仅一侧副中肾管发育，而对侧副中肾管完全未发育或未能完全发育(形成残角子宫)所致[11]。根据残角子宫的情况，单角子宫可分为U4a型与U4b型。U4a型单角子宫因残角宫腔有功能而可出现周期性内膜脱落，引起痛经、子宫内膜异位症、残角子宫妊娠等并发症，因此会较早被发现，一旦确诊应尽早切除有内膜的残角子宫及同侧输卵管[12,13]。而U4b型单角子宫通常无症状，常常被忽略，直到不孕症检查时才被发现。单角子宫目前主要的诊断方法有宫腔镜、腹腔镜、超声检查、子宫输卵管造影、磁共振成像等。每种诊断方法都有其局限性，往往需要两种及以上方法联合应用才能明确诊断[14,15]。本研究纳入的U4b型单角子宫不孕患者均通过了超声及宫腔镜检查，部分患者还进行过子宫输卵管造影或腹腔镜检查，诊断明确。U4b型单角子宫不孕患者由于缺少一条输卵管，因此发生不孕症的可能性增加。目前，辅助生殖治疗时对这些患者尚无特殊处理，但一般认为单角子宫比正常子宫略小或子宫极性不对称，可能影响妊娠维持尤其在妊娠晚期，因此多选用单胚胎移植。本研究观察组也均采用单胚胎移植。

多数研究[16]认为，单角子宫对妊娠有不利影响，但对原因的解释并不相同。如Heinonen等认为畸形子宫患者IVF-ET治疗时胚胎种植率降低，其中单角子宫为9.6%(8/83);而研究[17]认为，单角子宫临床妊娠率虽有下降趋势，但与正常子宫妇女比较无显著差异。研究[18～20]认为，单角子宫不孕患者流产率、早产率、胎儿生长受限发生率升高。也有研究显示，子宫异常患者自然流产率虽高于对照组，但差异无统计学意义。本研究显示，与对照组比较，观察组鲜胚周期、冻胚周期分娩率明显下降，提示单角子宫确实对妊娠有不利影响。本研究还发现，观察组在鲜胚移植临床妊娠率降低，在冻胚移植时早期流产率升高，提示单角子宫对胚胎着床及早期发育的不利影响更为明显，从而导致了分娩率下降。其原因可能是：①单角子宫血管分布异常，导致血供不足，从而影响内膜发育及蜕膜形成，因此着床率下降，且在胚胎发育过程中愈加显著，胎盘血供不足引起早期流产等并发症增多；②子宫肌层发育不良，肌层体积缩小、肌壁张力差、扩张度小，宫颈功能不全，易发生流产[21]。本研究显示，两组早产率比较无显著差异，这可能提示单角子宫如能度过中孕期，则说明子宫可以承受妊娠压力、维持至孕37周后；但也可能因样本量偏小所致。本研究发现，观察组新生儿体质量偏低，特别是在鲜胚移植差异有显著性，可能是单角子宫的血供不足影响了胎儿营养供给及孕周偏小所致。

总之，U4b型单角子宫不孕患者可能影响胚胎着床率，引起流产率增加、分娩率降低。不孕妇女及反复流产妇女应注意有无单角子宫存在。辅助生殖治疗时应严格控制移植胚胎数，行单胚胎移植，并加强宣教及孕期管理，避免或减少妊娠期并发症的发生，以期获得较好的分娩结局。