嗅沟脑膜瘤术后患者嗅觉障碍危险因素分析

白学学，王思奇，刘晓民

(1天津医科大学研究生院，天津 300000；2天津市环湖医院)

嗅沟脑膜瘤约占颅内脑膜瘤的10%，为临床上常见的前颅窝底肿瘤，女性所占比例较高，多为良性肿瘤，但术后复发率较高[1～3]。由于肿瘤位于前颅窝底额叶功能哑区，嗅沟脑膜瘤早期病变体积较小，对嗅神经损伤不严重，或损伤可由对侧嗅神经代偿，因此早期症状往往不明显[4]，患者就诊时肿瘤体积通常已发展较大，手术切除是目前公认的最有效的治疗方法[5]。嗅觉作为人类的重要感觉，在人类的生活工作中发挥着重要的作用[6]。而由于嗅沟脑膜瘤生长部位及体积的原因，一般认为术后嗅觉丧失不可避免[7]。在临床工作中，我们发现部分患者术后嗅觉功能出现障碍，而嗅觉功能对患者的生存质量有重要意义，因此讨论嗅沟脑膜瘤术后嗅觉障碍的危险因素尤为重要。本研究分析了嗅沟脑膜瘤术后患者嗅觉障碍的危险因素，旨在为此病的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月～2018年1月天津市环湖医院收治的嗅沟脑膜瘤患者178例，男82例，女96例；年龄26～76(51.94±0.91)岁；病程8～108(27.64±6.58)个月；肿瘤最大径3.2～8.5(5.3±0.4)cm。纳入标准：①术前MRI检查明确肿瘤位置位于前颅底，起源于筛板与其后方的硬脑膜；②术后病理学证实为脑膜瘤；③术前与患者及家属签署知情同意书。排除标准：①既往有慢性鼻炎、鼻窦炎及鼻部外伤手术史；②合并严重心、肝、肾功能障碍疾病患者；③有开颅手术史、脑血管病史的患者；④具有精神类心理疾病患者；⑤临床随访资料不完整者。

1.2 研究方法 收集以下资料：①年龄。②性别。③手术入路：根据肿瘤生长的范围及区域选择单/双侧额下切口，肿瘤最大径大、累积双侧者采用双侧入路，肿瘤较大但位置靠前且单侧生长者可选用单侧入路。④术前瘤周水肿程度、肿瘤最大径：术前均行颅脑CT及MRI检查，根据影像学检查判断术前瘤周水肿程度并测量肿瘤最大径。⑤术前嗅觉功能：采用中国科学院半导体研究所研制的五味试嗅液进行嗅觉评估，分别评估患者术前和术后1月的嗅觉功能；分别以乙酸(A，酸味)、乙酸戊酯(B，香蕉味)、薄荷醇(C，薄荷味)、丁香酚(D，花香味)和3-甲基吲哚(E，粪臭味)为标准嗅素，将每种嗅素按10倍质量浓度稀释，共配成5种数量级浓度，用1、2、3、4、5级表示，1级为最低浓度，5级为最高浓度；室内保持安静、通风、无异味，患者取仰卧位，依次按A至E，由低浓度至高浓度进行测试；将蘸有嗅液的细棒放于患者鼻孔前约1 cm处，平静呼吸闻数次，每种嗅液准确闻到1个浓度等级计1分，以每位患者对5种嗅素的平均值表示患者的嗅觉功能；评分≤3表示嗅觉障碍，评分>3表示嗅觉正常。⑥肿瘤病理分级。⑦肿瘤质地、手术切除程度：术后行CT或MRI影像学复查，由手术医师判断肿瘤质地及手术切除程度。⑧术前KPS评分。采用SPSS22.0统计软件对收集的临床资料进行分析，对10个变量指标(年龄、性别、肿瘤最大径、手术入路、术前嗅觉功能、术前瘤周水肿程度、肿瘤病理组织学分级、手术切除程度、肿瘤质地以及术前KPS评分)与术后嗅觉功能的保留是否相关进行单因素分析，将有统计学意义的因素作为自变量，以术后嗅觉功能是否保留作为因变量进行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

嗅觉障碍组肿瘤最大径<4 cm 1例、4～5 cm 3例、5～6 cm 31例、≥6 cm 39例，术前嗅觉功能正常23例、障碍51例，手术入路为单侧19例、双侧55例；嗅觉正常组肿瘤最大径<4 cm 22例、4～5 cm 42例、5～6 cm 36例、≥6 cm 4例，术前嗅觉正常73例、障碍31例，手术入路为单侧86例、双侧18例；两组比较，P均<0.05。嗅觉障碍组男32例、女42例，年龄≥50岁45例、<50岁29例，术前瘤周水肿轻度40例、重度34例，WHO Ⅰ级54例、Ⅱ级12例、Ⅲ级8例，肿瘤质地软脆30例、硬韧44例，手术切除程度Simpson Ⅰ级65例、Ⅱ级6例、Ⅲ级3例，术前KPS评分<70分19例、≥70分55例；嗅觉正常组男50例、女54例，年龄≥50岁58例、<50岁46例，术前瘤周水肿轻度58例、重度46例，WHO Ⅰ级73例、Ⅱ级21例、Ⅲ级10例，肿瘤质地软脆54例、硬韧50例，手术切除程度Simpson Ⅰ级87例、Ⅱ级11例、Ⅲ级6例，术前KPS评分<70分16例、≥70分88例；两组比较，P均>0.05。

嗅沟脑膜瘤术后嗅觉障碍多因素分析结果见表1。

表1 嗅沟脑膜瘤术后嗅觉障碍多因素分析结果

3 讨论

嗅沟脑膜瘤起源于筛骨的筛板、前颅窝底中线额蝶缝处的硬脑膜[8]，呈膨胀性沿前颅底生长，向上发展压迫双侧额叶，向后发展压迫视神经、颈内动脉甚至第三脑室前部[9]。嗅沟脑膜瘤早期表现为嗅觉障碍、额叶功能损害及癫痫发作，由于单侧嗅觉减退或者丧失被对侧嗅神经代偿，因此容易被患者忽视[10]。大多数患者以视力障碍和颅内压增高为主诉前来就诊，此时肿瘤往往体积已经较大，颅内压明显增高，甚至出现因视乳头水肿导致视神经萎缩[11]。研究[12]显示，手术切除是目前公认治疗嗅沟脑膜瘤最有效的手段。随着显微外科手术的发展，目前嗅沟脑膜瘤主要手术入路为单侧额下入路和双侧额下入路[13]。嗅觉在我们的日常生活中发挥着重要的作用，甚至有可能使人类提前察觉到危险而逃离危险环境[14]。但由于嗅沟脑膜瘤的生长部位及发现时一般体积较大，所以过往认为嗅沟脑膜瘤术后嗅觉丧失不可避免[15]。而我们在临床工作中发现，部分患者的嗅觉功能在术后出现障碍。因此，讨论术后嗅觉出现障碍的危险因素就显得尤为重要。

本研究发现，肿瘤最大径、术前嗅觉功能及手术入路是嗅沟脑膜瘤术后嗅觉保留的独立危险因素。嗅沟脑膜瘤可位于中线区域，也可偏向两侧生长。最大径较小的肿瘤可推挤嗅神经偏向外侧，术中较易分离嗅神经，对嗅神经的损伤较小，而最大径较大的肿瘤往往向两侧生长并侵袭双侧嗅神经，使其紧密贴附于肿瘤包膜，对术中分离嗅神经造成困难，且由于嗅神经长期被压迫，即使术中完整保留嗅神经，术后嗅觉保留的可能性也远远低于最大径较小的肿瘤。术后嗅觉障碍多见于术前嗅觉障碍者，仅小部分术前嗅觉功能正常的患者术后出现嗅觉障碍，其可能原因是术中对嗅神经造成损伤。嗅觉丧失往往是由于肿瘤对嗅神经的压迫所致，分析术前嗅觉障碍患者资料发现，术前嗅觉障碍时间越长，术后嗅觉恢复的可能性越低，仅部分近期嗅觉丧失的患者在手术解除嗅神经压迫后嗅觉有所恢复。此外，单侧额下入路可以在早期处理肿瘤基底的血供，同时不会对对侧嗅神经造成损伤，可以较好的保护对侧嗅神经，即使单侧嗅神经受损，也可以通过对侧嗅神经代偿，保留患者嗅觉，而双侧额下入路可能同时损伤双侧嗅神经。因此单侧额下入路术后嗅觉保留率明显高于双侧额下入路。同双侧额下入路比较，单侧额下入路优点主要包括：①对脑组织牵拉损伤小，术后不易引发精神状态改变[16]；②术前配合甘露醇等降压措施，可保证肿瘤清晰暴露，在达到双侧入路治疗效果的同时，更加符合微观治疗理念[17]；③手术开放范围小，对软组织和额窦开放范围小，可缩短手术治疗时间，降低脑出血及术后水肿等并发症发生率[18]；④在保留嗅神经上更具优势[19]。对嗅神经的保护要点有：①显露嗅神经后，沿嗅神经走行方向剪开蛛网膜，尽可能松解之；②牵拉额叶时要适度，尽量避免拉断嗅神经[20]；③仔细分离肿瘤与嗅神经的粘连[21]。

总之，嗅沟脑膜瘤术后嗅觉障碍的危险因素是肿瘤最大径、术前嗅觉功能、手术入路。