单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值与非ST段抬高型心肌梗死患者GRACE评分的关系研究

仇杰，谢勇

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是急性冠脉综合征（ACS）常见类型之一，其临床表现、危险程度及临床预后具有较大个体差异。目前，临床主要采用TIMI危险评分及GRACE评分对NSTEMI患者进行危险分层及预后评估。《2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）非ST段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南》［1］指出，与TIMI危险评分相比，GRACE评分可更准确地预测NSTEMI患者住院期间病死率，因此建议采用GRACE评分对NSTEMI患者进行危险分层［2-3］。病理生理学研究表明，炎性反应在冠状动脉粥样硬化发生发展过程中具有关键作用，单核细胞作为重要的炎性细胞，可参与冠状动脉粥样硬化不同阶段并在易损斑块破裂过程中发挥重要作用［4-5］。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）除介导胆固醇逆转运外，还能通过抑制单核细胞活化及增殖而保护动脉［6］。单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值（MHR）是近年发现的一种与心血管疾病预后相关的炎性指标［7-10］。研究表明，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者MHR高于健康人群，且MHR可作为STEMI及其高TIMI危险评分的独立预测因子［11］，但目前国内关于MHR与NSTEMI患者GRACE评分关系的研究报道少见。本研究旨在分析MHR与NSTEMI患者GRACE评分的关系，以期为临床医生早期识别NSTEMI高危患者提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年江苏省苏北人民医院收治的NSTEMI患者116例，均符合《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南》［12］中的NSTEMI诊断标准，并排除合并血液系统疾病、自身免疫性疾病、感染急性期、慢性炎性疾病、严重肝肾疾病及恶性肿瘤者。根据入院时GRACE评分将所有患者分为低危组（GRACE评分≤108分，n=37）、中危组（GRACE评分为109～140分，n=45）及高危组（GRACE评分＞140分，n=34）。本研究经江苏省苏北人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 观察指标 回顾性分析所有患者病历资料并记录其一般资料及实验室检查指标。一般资料包括年龄、性别、高血压发生情况、糖尿病发生情况、吸烟情况（吸烟量＞1支/d且吸烟时间≥1年者定义为吸烟）、收缩压、心率及Killip分级。实验室检查指标包括血常规指标〔包括白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、单核细胞计数（MON）、中性粒细胞计数（NEU）、淋巴细胞计数（LYM）、血小板计数（PLT）〕、MHR、血脂指标〔包括HDL-C和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）〕、肝肾功能指标〔包括总蛋白、白蛋白、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）及肌酐（Cr）〕、D-二聚体及脑钠肽（BNP）；其中血常规指标采用Sysmex XN9000全血自动分析仪进行检测，血脂指标和肝肾功能指标采用强生5600全自动生化免疫分析仪进行检测，D-二聚体采用Sysmex CS2100i全自动血凝仪进行检测，BNP采用博适免疫荧光BNP测定仪进行检测。之后由心内科医师评估患者入院时GRACE评分，GRACE评分标准详见表1。

表1 GRACE评分标准Table 1 Evaluation standard of GRACE score

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计数资料分析采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（x± s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，而不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；MHR与NSTEMI患者GRACE评分的相关性分析采用Spearman秩相关分析；NSTEMI患者GRACE评分危险分层的影响因素分析采用单因素及多因素有序Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）以评价MHR对NSTEMI患者GRACE评分高危的预测价值。

2 结果

2.1 一般资料 三组患者男性比例、高血压发生率、吸烟率及收缩压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者年龄、糖尿病发生率、心率及Killip分级≥Ⅱ级者所占比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 实验室检查指标 三组患者WBC、Hb、MON、NEU、MHR、HDL-C、LDL-C、Cr、D-二 聚 体 及BNP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者LYM、PLT、总蛋白、白蛋白、AST及ALT比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，MHR与NSTEMI患者GRACE评分呈正相关（rs=0.54，P＜0.01）。

2.4 影响因素分析 将GRACE评分危险分层作为因变量，将表2～3中有统计学差异的指标作为自变量（MON因与MHR存在共线情况而被剔除，变量赋值见表4）进行单因素有序Logistic回归分析，结果显示，年龄、糖尿病、心率、Killip分级≥Ⅱ级、WBC、Hb、MHR、HDL-C、LDL-C、Cr及BNP是NSTEMI患 者GRACE评分危险分层的影响因素（P＜0.05，见表5）；进一步行多因素有序Logistic回归分析结果显示，年龄、糖尿病、Killip分级≥Ⅱ级、MHR是NSTEMI患者GRACE评分危险分层的独立影响因素（P＜0.05，见表6）。

2.5 ROC曲线 ROC曲线显示，MHR预测NSTEMI患者GRACE评分高危的曲线下面积为0.885〔95%CI（0.817，0.953）〕，最佳截断值为20.23，灵敏度为82.4%，特异度为84.1%，见图1。

3 讨论

NSTEMI是ACS常见类型之一，但患者重大心血管事件发生风险存在较大个体差异。既往研究表明，GRACE评分危险分层越高则患者重大心血管事件发生风险越高［12-13］。因此，早期对NSTEMI患者进行危险分层并有针对性地进行干预对改善患者预后具有重要意义。

炎性反应在动脉粥样硬化形成及其斑块破裂过程中具有重要作用，其中单核细胞与HDL-C均参与动脉粥样硬化的炎性反应过程并互相拮抗。单核细胞作为一种重要的炎性细胞，是各种炎症和氧化因子的主要来源，其可通过与内皮细胞和血小板相互作用而介导动脉炎性反应、内皮细胞功能紊乱及血栓形成，在动脉粥样硬化斑块不稳定过程中发挥着重要作用［14-16］。HDL-C在动脉粥样硬化形成的炎性反应过程中具有抑制作用：一方面，HDL-C及其主要成分载脂蛋白A1可通过抑制CD11b激活而减轻单核细胞的炎性反应；另一方面，HDL-C可通过抑制单核细胞趋化因子和单核细胞趋化蛋白1的表达而抑制单核细胞对LDL-C的氧化作用［17-18］。有研究表明，HDL-C的抗炎作用与其质量及数量密切相关［19-20］。本研究结果显示，高危组患者MON高于低危组和中危组，HDL-C低于低危组和中危组，提示单核细胞与HDL-C均可能与NSTEMI患者不良预后有关。

表2 三组患者一般资料比较Table 2 Comparison of general information in the three groups

表3 三组患者实验室检查指标比较〔M（QR）〕Table 3 Comparison of laboratory examination results in the three groups

表4 变量赋值Table 4 Variable assignment

表5 NSTEMI患者GRACE评分危险分层影响因素的单因素有序Logistic回归分析Table 5 Univariate ordered Logistic regression analysis on influencing factors of risk stratification of GRACE score in patients with NSTEMI

MHR是近年发现的一种新型炎性指标，其整合了具有“促炎”作用的单核细胞及具有“抗炎”作用的HDL-C。KANBAY等［21］研究表明，较高的MHR与慢性肾脏病患者不良心血管预后相关。KUNDI等［22］研究表明，MHR与冠心病患者病变严重程度及复杂性密切相关。CETIN等［23］对2 661例ACS患者进行Gensini评分、SYNTAX评分并平均随访31.6个月，结果表明，MHR是ACS患者冠状动脉病变严重程度和心血管事件的独立预测因子。ÇIÇEK等［24］通过对行直接经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者随访30个月发现，MHR与STEMI患者近期及远期病死率密切相关。此外还有研究表明，MHR与无复流、STEMI高血栓负荷、冠状动脉支架植入术后支架内血栓形成等有关［25-26］。近期SERCELIK等［11］通过分析161例STEMI患者及50例健康对照者临床资料发现，STEMI患者MHR高于健康对照者，且MHR可作为预测STEMI患者高TIMI危险评分的临床指标。本研究Spearman秩相关分析结果显示，MHR与NSTEMI患者GRACE评分呈正相关；多因素有序Logistic回归分析结果显示，MHR是NSTEMI患者GRACE评分危险分层的独立影响因素；ROC曲线显示，MHR预测NSTEMI患者GRACE评分高危的AUC为0.885，证实MHR是NSTEMI患者GRACE评分危险分层的影响因素，且对NSTEMI患者GRACE评分高危具有一定预测价值。

表6 NSTEMI患者GRACE评分危险分层影响因素的多因素有序Logistic回归分析Table 6 Multivariate ordered Logistic regression analysis on influencing factors of risk stratification of GRACE score in patients with NSTEMI

Figure 1 MHR预测NSTEMI患者GRACE评分高危的ROC曲线图1 ROC curve for MHR in predicting high risk of GRACE score in patients with NSTEMI

综上所述，MHR与NSTEMI患者GRACE评分呈正相关，是NSTEMI患者GRACE评分危险分层的影响因素，且对NSTEMI患者GRACE评分高危具有一定预测价值，可作为NSTEMI患者危险分层及预后的新型预测因子；但本研究为单中心、回顾性研究，结果结论仍有待联合多中心、前瞻性研究进一步证实。

作者贡献：仇杰进行文章的构思与设计，进行数据收集、整理、分析，进行结果分析与解释，负责撰写论文；谢勇进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。