糖化血红蛋白、空腹血糖与前循环穿支动脉硬化性脑卒中患者神经功能、认知功能及日常生活能力的相关性研究

常四鹏，张晓俊，王炎强，孙邵洋，耿德勤，肖成华

穿支动脉粥样硬化性疾病（branch atheromatous disease，BAD）指穿支动脉口粥样硬化导致的急性穿支动脉区孤立梗死灶，是造成进展性运动功能障碍的主要原因之一，主要累及前循环［1-3］。因此，BAD引起的脑卒中主要临床表现为神经功能缺损、认知障碍及日常生活能力降低，可严重影响患者临床转归及生活质量。近年研究发现，糖尿病是缺血性脑卒中的重要危险因素之一，与脑卒中后神经功能缺损、预后密切相关，而糖化血红蛋白（HbA1c）可反映机体近2～3个月血糖变化，是糖尿病并发缺血性心脑血管疾病的独立危险因素之一［4-6］。目前，有关HbA1c与前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者神经功能、认知功能及日常生活能力的相关性研究鲜少报道。本研究旨在分析HbA1c、空腹血糖（FPG）与前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者神经功能、认知功能及日常生活能力的相关性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年9月—2015年9月单县东大医院神经内科收治的前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者47例，均符合《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》［7］中的脑卒中诊断标准及CISS分型中穿支动脉粥样硬化性脑卒中分型标准，并经颅脑弥散加权磁共振成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和/或CT血管造影证实病变累及前循环。根据入院时HbA1c将所有患者分为A1组26例（HbA1c≤7.0%）和B1组21例（HbA1c＞7.0%）；根据入院时FPG将所有患者分为A2组16例（FPG≤6.1 mmol/L）和B2组31例（FPG＞6.1 mmol/L）。本研究经单县东大医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及家属被告知研究目的并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）首发缺血性脑卒中，且发病24 h内入院；（2）年龄≥18岁；（3）病历资料完整。

1.2.2 排除标准 （1）同侧大脑中动脉或颈内动脉狭窄率≥50%、颅内外动脉同时存在粥样硬化及升主动脉或主动脉弓近端粥样硬化者；（2）有脑卒中、短暂性脑缺血发作及脑出血病史者；（3）采用调脂药物治疗＞1个月及进行溶栓治疗或其他血管内介入治疗者；（4）心源性脑卒中患者；（5）合并烟雾病、肌纤维发育不良、血管炎、风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、创伤、凝血功能障碍或血液系统疾病者；（6）DWI显示皮质下病灶直径＜15 mm、各种腔隙综合征及双侧前循环或前后循环均梗死者；（7）合并严重心、肺、肝、肾功能不全，内分泌疾病、感染性疾病及精神疾病者；（8）近1个月内服用可能影响认知功能、神经营养的药物者；（9）合并意识障碍、严重构音障碍、失语及认知障碍性疾病者［8-10］。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料及住院时间 收集所有患者一般资料，包括性别、年龄及高血压、糖尿病、吸烟（平均每日吸烟＞5支者定义为吸烟）、饮酒（平均饮酒量＞60 g/d者定义为饮酒［9］）情况；记录所有患者住院时间。

1.3.2 实验室检查指标 采用酶循环法检测所有患者同型半胱氨酸（Hcy）水平，采用免疫比浊法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，采用酶联免疫分析法检测总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，采用免疫比浊法检测载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）水平，试剂盒均由上海科华生物工程股份有限公司提供。

1.3.3 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分 采用NIHSS评估所有患者入院时神经功能缺损程度，该量表包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、言语、构音障碍及忽视症11项，满分42分，评分越高提示患者神经功能缺损越严重。

1.3.4 简易智力状态检查量表（MMSE）评分 采用MMSE评估所有患者入院时认知功能，该量表包括定向力、注意力、计算力、记忆力、理解指令、书写、命名及复述等内容，满分30分，要求问卷填写时间为10～15 min，以MMSE评分≥26分为认知功能正常，评分越高提示患者认知功能越好［11］。

1.3.5 改良Barthel指数（mBI）评分 采用mBI评估所有患者入院时日常生活能力，该量表包括大便、小便、修饰、如厕、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯及洗澡10项，满分100分，评分越高提示患者日常生活能力越好［4］。

1.3.6 功能独立性评定量表（FIM）评分 采用FIM评估所有患者入院时运动功能及认知功能，运动功能包括自理能力、括约肌控制、转移及行走等，认知功能包括交流和社会认知等，满分126分（包括运动功能评分91分，认知功能评分35分），评分越高提示患者运动功能、认知功能越好［5］。

1.4 质量控制 所有量表由患者自行填写，文化程度较低者可由研究人员逐条询问并记录，如患者有疑问，由研究人员统一解释，本研究量表回收率为100%［12］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计量资料（包括年龄、住院时间、实验室检查指标及NIHSS评分、MMSE评分、mBI评分、FIM评分）以（x± s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料（包括性别、高血压发生率、糖尿病发生率、吸烟率及饮酒率）分析采用χ2检验；FPG与前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者NIHSS评分、MMSE评分、mBI评分、FIM评分的相关性分析采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 A1组和B1组患者一般资料及住院时间比较 A1组和B1组患者男性比例、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、吸烟率、饮酒率及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 A1组和B1组患者实验室检查指标比较 A1组和B1组患者Hcy、hs-CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1及ApoB比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 A1组和B1组患者NIHSS评分、MMSE评分、mBI评分、FIM评分比较 A1组和B1组患者MMSE评分、NIHSS评分、mBI评分及FIM评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.4 A2组和B2组患者一般资料及住院时间比较 A2组和B2组患者男性比例、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、吸烟率、饮酒率及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

2.5 A2组和B2组患者实验室检查指标比较 A2组和B2组患者Hcy、hs-CRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1及ApoB比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。

2.6 A2组和B2组患者入院时NIHSS评分、MMSE评分、mBI评分及FIM评分比较 B2组患者NIHSS评分高于A2组，MMSE评分、mBI评分、FIM评分低于A2组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

2.7 相关性分析 Pearson相关分析结果显示，FPG与前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者NIHSS评分呈正相关（r=0.591，P＜0.01），与MMSE评分（r=-0.334）、mBI评分（r=-0.475）、FIM评分（r=-0.4821）呈负相关（P＜0.01）。

表3 A1组和B1组患者NIHSS评分、MMSE评分、mBI评分、FIM评分比较（x± s，分）Table 3 Comparison of NIHSS score，MMSE score，mBI score and FIM score between A1 group and B1 group

表1 A1组和B1组患者一般资料及住院时间比较Table 1 Comparison of general information and hospital stays between A1 group and B1 group

表2 A1组和B1组患者实验室检查指标比较（x±s）Table 2 Comparison of laboratory examination results between A1 group and B1 group

表4 A2组和B2组患者一般资料及住院时间比较Table 4 Comparison of general information and hospital stays between A2 group and B2 group

表5 A2组和B2组患者实验室检查指标比较（x±s）Table 5 Comparison of laboratory examination results between A2 group and B2 group

3 讨论

脑卒中后神经功能缺损、认知功能损伤及日常生活能力下降可影响患者生活质量，增加残疾及死亡风险。高血糖是缺血性脑卒中的独立危险因素之一，缺血性脑卒中患者普遍存在血糖升高情况，而这种血糖升高可以是原有糖尿病表现或应激性反应。既往国内外研究表明，入院时HbA1c是心房颤动相关性脑梗死患者早期神经功能恶化的独立预测因素；HbA1c与脑卒中严重程度、预后及病死率密切相关；HbA1c异常者颈动脉狭窄程度较严重、脑室周围缺血性损伤明显且溶栓治疗效果较差［6，13-15］。本研究结果显示，A1组和B1组患者NIHSS评分、MMSE评分、mBI评分及FIM评分比较无统计学差异，提示HbA1c与前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者神经功能、认知功能及日常生活能力无明显相关性，分析本研究与上述研究结果不同的原因可能与样本量、卒中类型及HbA1c分组标准不同有关。

表6 A2组和B2组患者NIHSS评分、MMSE评分、mBI评分及FIM评分比较（x± s，分）Table 6 Comparison of NIHSS score，MMSE score，mBI score and FIM score between A2 group and B2 group

既往研究表明，脑卒中后高血糖发生率为40%～70%，而其主要与应激反应有关；发病前未伴有糖尿病者入院时血糖升高可导致梗死体积增大，影响血管再通治疗效果，增加再出血发生风险，且与脑卒中后近期及远期预后密切相关［5，16-17］。分析脑卒中后急性高血糖对患者预后的影响机制可能如下：首先急性高血糖可引起缺血脑组织中乳酸生成增加及酸中毒，导致氧化应激增加、细胞内信号改变、线粒体功能障碍及兴奋性神经中毒，进而促进神经元凋亡；其次，急性高血糖还可影响纤溶过程的关键调节蛋白糖基化，产生抑制作用而促进微血栓形成［16-17］。本研究结果显示，B2组患者入院时NIHSS评分高于A2组，MMSE评分、mBI评分、FIM评分低于A2组；进一步行Pearson相关分析结果显示，FPG与前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者NIHSS评分呈正相关，与MMSE评分、mBI评分、FIM评分呈负相关，提示FPG与前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者神经功能、认知功能及日常生活能力有关，与SHIN等［5］、OGBERA等［18］研究结果一致。

综上所述，HbA1c与前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者神经功能、认知功能及日常生活能力无明显相关性，而FPG升高可影响前循环穿支动脉粥样硬化性脑卒中患者神经功能、认知功能及日常生活能力；但本研究为单中心研究，样本量较小，且脑卒中后急性高血糖的界定标准尚未统一，因此结果结论仍需联合多中心、扩大样本量进一步证实。

作者贡献：王炎强进行文章的构思与设计；王炎强、肖成华进行研究的实施与可行性分析；常四鹏、张晓俊、孙绍洋进行数据收集、整理、分析；孙绍洋、肖成华进行结果分析与解释；常四鹏、张晓俊负责撰写论文；王炎强、耿德勤负责文章的质量控制及审校；常四鹏、王炎强对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。