现代化讯息手段在口腔医师未来岗位胜任力培养中的临床应用

何 虹，李聪聪，刘 巍，夏昕雨，王雪婷

(浙江大学医学院附属口腔医院,浙江 杭州 310006)

大数据支持的现代化信息技术推动了传统医学教育模式的改革与创新[1]。现阶段，我国口腔全科医生的培养模式为：五年本科教育+三年临床规范化培训。一名合格的口腔全科医师除了熟练掌握包括口腔内外科、修复、正畸在内的各个学科常见病、多发病的诊疗，并承担口腔保健及宣教义务[2]之外，还需熟练掌握沟通技巧，具备一定的团队合作和科研能力[3]。临床住培带教中，发现学员存在自控能力差、学习参与度低下、分析解决问题方法单一等问题[4]。在三年的住培教学中如何逐步提高口腔住院医师未来岗位胜任力是一个挑战。现研究发现以微信平台为载体的现代化讯息手段在口腔黏膜科住培带教中有较大优势。

一、对象与方法

1.教学对象。以2016-2018年间在浙江大学医学院附属口腔医院参加黏膜科住院医师规范化培训的40名学员作为研究对象。采用传统椅旁带教的2016-2017年度的20名学员为对照组；采用微信平台现代化讯息教学+椅旁带教的2017-2018年度的20名学员为实验组。每组学员2-3人一批，每批带教两个月。

2.教学形式。对照组：采用具备带教资格的高年资医师进行椅旁带教。实验组：采用微信平台现代化讯息教学+椅旁带教：由高年资医师牵头建立微信群，要求学员群里备注个人姓名。

3.教学内容及步骤。入科首日对两组成员进行统一的培训。根据住培带教大纲和口腔黏膜病病种技能手术标准要求，制定八个板块教学内容包括复发性口腔溃疡、口腔扁平苔藓、口腔黏膜白斑、白色念珠菌感染、单纯疱疹病毒感染、唇舌疾病、大炮类疾病、其他类(全身性疾病于口腔表现等)，进行理论知识和临床技能等考核指标的统一教学。第一阶段(0.5个月)：对照组：老师椅旁示教，即：从黏膜病患者接诊、病史采集、体格检查、临床诊断、处方、临床操作、常规医嘱等方面结合患者的病情进行教学和答疑解惑。学员则以椅旁观察学习、辅助体格检查及病历记录为主。带教时间集中为门诊时间。实验组：教师椅旁示教+微信平台的现代化讯息教学，即：带教组老师于微信群发布口腔黏膜的常见病多发病的课本知识点梳理、典型案例、诊疗指南、临床操作视频，频率为2-3天/次。每周提供案例或主题，制定文献检索、文档报告等学习任务，分派给每位学员并将结果分享到微信群里，供大家讨论学习。老师进行内容梳理和点评，鼓励与支持学员将门诊所见所得分享于群里。第二阶段(1.5个月)：对照组：学员为主、带教为辅的椅旁带教。学员独立接诊病人，采集病史，体格检查，临床诊断，相关治疗计划制定。带教从旁把关，原则性错误及时干预。针对共性问题进行集中教学，个别基础问题嘱学员于空余时间自行查阅相关书籍资料。老师根据学员个人接诊患者的表现进行日常考核指标评分，实行百分制。学员于空余时间跟带教讨论学习。实验组：椅旁带教+微信平台的现代化讯息教学。采用等同于对照组的门诊椅旁带教同时，一方面带教与学员利用微信群就门诊工作中存在问题进行反馈、归纳和总结。另一方面利用微信平台的好大夫网站，对学生接诊患者的追踪与随访，并将患者复诊间期的病变转归图片文字反馈到教学微信群，供学生内部学习与讨论。对两组学员进行每月一次的科室业务学习内容包括：新技术介绍、疑难病例讨论，并记录学员参与问答频率。两个月培训结束后进行统一的出科考试。

二、结 果

通过统计学员每月科室业务学习问答频率，发现实验组学员讨论参与度高。结果如下(见表1)。

表1 学员每月科室业务学习提问参与度[n(%)]

通过对比两个月内的两组学员的考核成绩：实验组学员在日常和出科的各项指标均显著优于对照组(P<0.05)。结果如下(见表2、表3)。

表2 日常考核(分，

表3 出科考核(分，

三、讨 论

1.现阶段临床带教面临的挑战。(1)专科医院口腔住院医师规范化培训的特点。口腔专科医院细分为牙体牙髓、牙周、儿童牙科、黏膜、正畸、修复、口腔颌面外科、放射、急诊、病理10个科室。分科细化，对单一学科的病种的诊疗研究较为深入透彻，但在临床教学中容易存在模块化现象，学科界限明显，交叉合作较少,学生对疾病的认识、分析、判断和处置缺乏全局观等情况。根据住培大纲，每个科室的住培时间长1-6个月不等。针对带教时间只有1-2个月的科室，如何在短暂的时间内完成教学目标，实现学员的临床操作能力及诊断水平的提高，对传统的教学模式提出了挑战。(2)口腔黏膜学科的特点。口腔黏膜病作为口腔内科学的重要组成部分，存在病因复杂、临床病损多样、与全身系统性疾病关系密切等特点；而且与现代社会环境与生活方式有新的相关；疑难病例的临床诊疗涉及病理、口腔外科、皮肤以及内分泌等多个科室的联合会诊；治疗方案的制定有一部分可以借助中西医结合进行对症对因治疗。如何做到系统全面的问诊、合理地会诊、切实有效把握临床用药和掌握潜在恶性疾患的局部病因，是口腔黏膜学科临床教学的重点难点。(3)临床和教学模式角色的新特点。现阶段学员多为刚走出校门的学生，学历层次包含本科、研究生两类，学生的个性和自我意识更为强烈，学习能力千差万别。各个院校实习开展情况不同，学生临床各项技能掌握程度参差不齐。处于信息化时代，学习的方式与内容的多样化，获取知识途径不再局限于单一课本，学生缺乏快速高效甄别对自己有用的知识的能力。由五年以上主治医师、副主任、主任的高年资医师构成的住培师资团队，承担着不同程度的临床、科研、带教任务。在有限的时间内做到“因材施教”，对于学员的共性和个性问题做到及时有效的回复，实现师生之间“亦师亦友”的相处模式难度较大。口腔住培带教以门诊为主，门诊患者数目多，人均患者的诊疗时间一直压缩。患者与医生的比例不平衡，学生和教师面临大量门诊工作，在帮助学生快速熟悉各种操作的同时也存在减少思考或讨论的时间的问题，容易造成思维局限降低学习质量。繁重的临床工作加上枯燥的教学模式易导致学员倦怠等负面情绪产生，降低学习积极性[5-6]。患者借助多种网络途径获取的“专业知识”与“科学言论”。医学生在接触临床工作及临床病例时，也面临同样的困惑。此外患者自我保护意识增强，对资历较浅的医生敌对心理较大，配合程度相对较差，学员无法获得相对系统全面的诊疗信息，从而影响诊疗计划的制定和临床操作的开展。带教老师则需要花费时间向患者进行解释说明，也在一定程度上压缩了门诊带教时间[7]。参与口腔住院医师规范化培训的学员和带教如何应对患者的高敏感状态、各项临床技能以及新的技术与理念培训等各项挑战，实现医患、师生之间和谐相处，值得深思。

2.以微信平台为载体的现代电子信息资源教学与传统椅旁带教结合的优势。(1)内容形式多样化。传统椅旁带教具有真情实景的特点，可获取记录病情文字和患者体征图片的第一手临床资料，教学内容多局限于单一学科的单一病种。本研究借助微信平台开展包括文字、音频、视频、图表、动画等在内的多种教学形式，学员接受程度高，在出科考试中的理论知识测评以及病例汇报方面优势明显(P<0.05)。学员以临床所见所闻为出发点，在带教老师的引导下，通过收集分散多样的疾病资料，整理成短小精悍、通俗易懂、理论与案例相结合[8]的特点分享给大家讨论、练习，并根据反馈进行调整与补充从而巩固学习成果,反映了学员日常的病历书写和临床操作规范程度高(P<0.05)。微信平台结合椅旁带教的教学模式实现了理论与实践、继承与创新、临床与科研的良性循环，将阶段性模块化学习转换为连续而整体。(2)地点时间灵活。传统椅旁带教多集中在医院门诊特定的零散时间段，针对疑难病例的师生讨论局限于接诊当时，且多以带教为主导学员被动参与。针对特殊病情，需要兼顾患者与家属，讨论深度广度有限；基础薄弱的学员参与度不高。借助微信平台可将临床带教互动学习拓展到门诊以外的任何时间地点，发布学科动态、重要通知等讯息的时效性超过24小时甚至更长，有效地利用非临床工作时间，起到督促学习习惯养成的作用，实现学校向临床的顺利过渡[9]。(3)师生、医患关系改善。微信群组的双向互动改善带教老师与学员、学员与学员、医生与患者的关系。广泛的交流内容可实现对学员进行临床技能和人文素养等全方位的教学。通过交流营造宽松的工作学习氛围，了解学生的性格特点，临床能力，心理动态，减少隔阂与距离感，减少倦怠感，提高其学习积极性。本研究中实验组学员在每月科室业务学习中，话题讨论的参与度提高明显高于对照组(见表1)。采用分阶段教学，可帮助基础薄弱、学习能力低下的学员适应教学进度，学员之间优势互补，团结互助。对于已出科的学员或者规陪结束回到工作单位的学员，间接延长本科室教学时间，促进交叉学科的交流，实现对学员的继续教育。临床教师将大量资源进行整合、甄别，筛选出有用、真实、可靠、先进的本专业知识传授给学生。在解答学员、患者疑问的同时自我提高，发现创新点，带动学科诊疗技术发展和滚动新的科研思路。通过平台追踪患者病情的转归，有助于了解一种疾病的共性和个性特征，既以时间换取了空间，也以空间换取了时间，优化了患者管理、教学管理和疾病管理。面对新的问题不断提升。现代化讯息资源背景下，凸显出来的新重点，让我们可以重新关注聚焦于情商和人文，在某些层面上可以比技术和能力更重要。展望着新的研究。