右美托咪定静脉维持麻醉在老年风湿性心脏病患者瓣膜置换术中的应用价值

朱允涛

风湿性心脏病是风湿热累及心脏瓣膜而引发的一种心脏瓣膜病，病发时常伴有心悸、气促等一系列心功能失代偿表现，患者需接受瓣膜置换术治疗。但在体循环下实施瓣膜置换术时会引发不同程度的应激反应，引起血流动力学大幅波动，增加手术风险性。右美托咪定作为美托咪定的异构体，对应激反应具有一定抑制作用，耿兴强[1]指出，将右美托咪定应用于非体外循环冠脉搭桥术中，有助于维持患者术中血流动力学稳定，且对患者肾功能影响小。本研究将右美托咪定应用于老年风湿性心脏病患者瓣膜置换术中，探讨其对患者血流动力学的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年7月至2018年8月濮阳市第三人民医院收治的86例接受瓣膜置换术治疗的老年风湿性心脏病患者，按随机数表法分为对照组和观察组，每组43例。对照组女18例，男25例；年龄60～80岁，平均(70.10±4.50)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[2]：Ⅱ级23例，Ⅲ级20例。观察组女19例，男24例；年龄61～80岁，平均(69.80±4.00)岁；ASA分级：Ⅱ级24例，Ⅲ级19例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审查批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前0.5 h均肌注1 mg盐酸戊乙奎醚及10 mg吗啡，入室后进行心电监护，面罩吸氧，连接Narcotrend监测仪，进行麻醉诱导：静脉滴注1～2 μg/kg舒芬太尼+0.2～0.3 mg/kg依托咪酯+0.02～0.04 mg/kg咪达唑仑+0.10～0.15 mg/kg维库溴铵；气管插管后进行机械通气，维持1.0～1.5 L/min氧流量，10～14次/min呼吸频率，80%吸入氧浓度，6～8 mL/kg潮气量，35～40 mmHg呼气末二氧化碳分压。麻醉诱导后实施右颈内静脉穿刺，放置中心静脉导管(三腔7 F)，右静脉内穿刺置入Swan-Ganz导管，连接血流动力学监测仪。观察组在麻醉诱导后静脉滴注1 μg/kg右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)，10 min注射完毕，再静脉输注0.5 μg/(kg·h)，直至手术结束。对照组以同等速度输注等量的生理盐水。两组麻醉维持：间断静脉输注0.5～1.0 μg/kg舒芬太尼，吸入0.8%～2%七氟醚，静脉注射0.3 mg/kg罗库溴铵以维持肌松。

1.3 观察指标

(1)注药前、切皮后、术毕时平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)及心率(heart rate，HR)。(2)注药前、切皮后、术毕时血浆二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)水平。抽取3 mL静脉血，抗凝、离心处理，采用分光光度法检测血浆DAO水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学

两组注药前、切皮后、术毕时HR呈逐渐升高趋势，MAP先升高后降低。观察组切皮后、术毕时HR均低于对照组，切皮后MAP低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点血流动力学指标比较

2.2 血浆DAO水平

两组患者切皮后血浆DAO水平均较注药前升高，术毕时两组血浆DAO水平均较切皮后有所下降。切皮后、术毕时观察组血浆DAO水平均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血浆DAO水平比较

3 讨论

瓣膜置换术为老年风湿性心脏病患者首选治疗方案，疗效可，但老年患者机体功能衰退，多存在心功能不全，手术操作及麻醉对患者围手术期血流动力学影响大，不仅影响手术效果，且影响患者术后恢复[3]。因此，采取有效手段维持围手术期血流动力学稳定非常重要。

右美托咪定是一种α2-肾上腺素能受体激动剂，不仅具有良好的镇静镇痛效果，且可抑制患者交感神经递质释放，降低血儿茶酚胺水平，减弱体循环血管对交感神经兴奋引起的收缩反应，进而有效维持血流动力学稳定。本研究发现，观察组切皮后、术毕时HR均低于对照组，切皮后MAP低于对照组(均P<0.05)，提示观察组在手术过程中血流动力学指标波动较小，可见在老年风湿性心脏病患者麻醉诱导后给予右美托咪定静脉维持，可增加患者瓣膜置换术围手术期血流动力学稳定性。瓣膜置换术引发的应激反应亦可在一定程度上损伤患者肠黏膜屏障，血浆DAO水平是反映患者肠黏膜受损程度的敏感指标，正常情况下其主要存在于肠黏膜绒毛细胞胞浆中，但当肠道黏膜受损时会释放入血，导致血浆DAO水平升高[4]。本研究发现，两组患者切皮后血浆DAO水平均较注药前升高，说明瓣膜置换术会在一定程度上损伤肠黏膜；观察组切皮后及术毕时血浆DAO水平低于对照组(均P<0.05)，提示麻醉诱导后给予右美托咪定干预，可减轻患者肠黏膜的损伤，这可能与右美托咪定可减轻应激反应有关。

综上，在老年风湿性心脏病患者瓣膜置换术麻醉诱导后采用右美托咪定静脉维持，有助于维持血流动力学稳定，减轻肠黏膜损伤，值得推广应用。