拆弹好术

赵国江

癌栓，通俗地说，就是肿瘤顺着血管长。癌栓最大的危害是随时可能脱落，一旦癌栓或癌栓合并的血栓脱落掉到心脏，进而跑到肺动脉，就会造成肺动脉栓塞，死亡率高达32%，抢救成功率非常小，可谓是一颗“不定时炸弹”。

传统的开放手术需要在患者两侧腹部切口或横跨腹部人字形大切口，术中大出血与癌栓脱落的风险高。我们采用腹腔镜联合术式，通过腹腔和腹膜多个小切口进行手术。在开放手术视野不可及的空间内从容操作，放大6～10倍，更精准，减少癌栓的碰触或牵扯;另一方面，瘢痕较小，手术时间短，术后恢复快，术后并发症更少。

比如我们曾遇到一位患者张先生，74岁，因腹胀、血尿，在当地医院就医时发现右肾9cm肾癌，且肾癌组织已经从肾静脉、下腔静脉一直长到右心房入口。大多数医院都建议他回家静养，服用靶向药物维持现状。

而另一些医院则建议他行开胸体外循环打开心脏取出瘤栓的治疗方式，但是这种治疗方式需要建立体外循环，将患者的血液经心肺转流到体外，患者的心肺正常生理功能，包括血液循环、氧合和通气，暂时由体外循环机代替。大多数情况下还会将心脏与循环分离使心脏停搏，以便于医生在心脏停跳、术野基本无血的情况下进行手术，这对患者的肾脏、神经系统、凝血系统等都有潜在影响。国外报道的围手术期死亡率高达16%，并发症发生率达47%。

我们治疗团队研究了患者的各项检查结果，发现癌栓刚进右心房，但未侵犯右心房，并且心房内的癌栓不大，可以用手推到膈下取出。于是凭借几百例的癌栓治疗经验，同时结合国外的相关经验，我们为患者制定了“开放经腹腔途径不开胸取膈上瘤栓”的手术方案。

手术从双侧肋缘下切口进入腹腔，经腹切开膈肌，显露膈上腔静脉和右心房。在食道超声心动提供实时成像，取下腔静脉瘤栓，在膈下操作，完整切除了肾脏和下腔静脉的癌栓。

这种治疗方法，避免了开胸、心肺体外循环和低温心脏停跳，降低了手术难度和风险。手术步骤简化，切口减小，降低了手术和住院费用，縮短了住院时间。

当然这项技术并不适合所有的膈上瘤栓患者，仅适合于瘤栓达到膈上静脉或者刚进右心房且未侵犯腔静脉或者右心房，并且心房内瘤栓不能太大，可以推到膈下取出的患者。因此，针对不同的癌栓患者，术前需要多学科联合讨论，为患者制定个性化的手术计划。

责任编辑：徐玲玲