冠心病患者骨折后深静脉血栓的发生原因及阿加曲班的干预效果

王 洋, 杨 征

(1. 西北大学附属医院, 西安市第三医院 心血管内科, 陕西 西安, 710082;2. 陕西省人民医院 心内二科, 陕西 西安, 710068)

冠心病是冠状动脉粥样硬化致血管腔阻塞或狭窄而引起心肌缺氧、缺血或坏死而诱发的心脏疾病[1]。该疾病多发于中老年群体，动脉硬化会加剧血小板聚集、黏附，加之中老年患者各项生理机能衰退，血管收缩能力、弹性及修复能力较差，骨折后易发生深静脉血栓(DVT)[2-4]。据研究[5-6]统计, DVT诱发肺动脉栓塞的概率约为40%, 诱发右心功能不全的概率约为50%。阿加曲班是一种合成左旋精氨酸哌啶羧酸衍生物，属临床治疗DVT的重要药物，其具有高度选择性，能可逆性地抑制凝血酶活性，并与循环中游离或血凝块中凝血酶结合发挥抗凝作用[7]。杨国凯等[8]研究表明，阿加曲班治疗急性下肢DVT的总有效率达100%。本研究探讨冠心病患者骨折后发生DVT的影响因素及阿加曲班在DVT治疗中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医学伦理委员会审批通过。选取2014年1月—2019年1月本院100例冠心病患者，均在骨折后经B超深静脉探测确诊为DVT, 设为研究组。将100例未发生DVT患者设为对照组。研究组男61例，女39例，年龄49～74岁，平均(61.01±6.12)岁。将研究组患者随机分为A组与B组各50例。对照组男52例，女48例，年龄43～67岁，平均(55.37±5.60)岁。研究组与对照组患者年龄、性别等基础资料对比，差异有统计学意义(P<0.05)。

纳入标准: ① 明确冠心病史; ② 经X线确诊为新鲜骨折; ③ 无凝血功能障碍性疾病; ④ 无感染性疾病者; ⑤ 患者、家属对本研究内容知情，签署同意书。排除标准: ① 精神异常者; ② 有明显活动性出血者; ③ 过敏体质者; ④ 存在严重肝、肾功能障碍者; ⑤ 丧失活动能力者。

1.2 方法

A组采取尿激酶(河北智同生物制药股份有限公司，国药准字H13020277)治疗, 40 000 U尿激酶与20 mL生理盐水静脉推注, 2次/d。B组采取尿激酶联合阿加曲班(天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字H20050918)治疗，尿激酶用法、用量同A组，阿加曲班静脉滴注, 10 mg/次, 2次/d。药物治疗过程中均配合主被动训练、按摩肢体等机械疗法。所有患者均治疗1周。

1.3 疗效标准

显效: 肢体肿胀、疼痛消失，治疗后患肢、健肢周径差<1 cm, 超声明确诊断无血栓; 有效: 肢体肿胀、疼痛显著缓解，治疗后患肢、健肢周径差1～2 cm, 超声示血栓面积显著缩小; 无效: 肢体肿胀、疼痛无显著缓解，治疗后患肢、健肢周径差>2 cm, 超声示血栓面积未缩小。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4 观察指标

① 分析冠心病患者骨折后发生DVT的影响因素。② 比较A组与B组一般资料。③ 比较A组与B组的疗效。④ 比较A组与B组治疗前后凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、D-二聚体(D-D)水平及血小板计数(PLT)。采用全自动凝血分析仪(江苏鸿恩医疗器械有限公司, H1202型)检测PT、APTT、D-D、PLT。

1.5 统计学处理

2 结 果

研究组患者年龄大于对照组，卧床时间长于对照组, PT、APTT短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。A组性别、年龄、PT、APTT与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。B组总有效率94.00%, 显著高于A组80.00%(P<0.05), 见表3。治疗前, A组与B组PT、APTT比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组PT、APTT较治疗前显著变长，且B组显著长于A组(P<0.05)，见表4。治疗前, A组与B组D-D、PLT比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组D-D、PLT较治疗前显著降低，且B组显著低于A组(P<0.05), 见表5。

表1 研究组与对照组DVT影响因素比较

PT: 凝血酶原时间; APTT: 活化部分凝血酶原时间。

与对照组比较, *P<0.05。

表2 A组与B组一般资料比较

PT: 凝血酶原时间; APTT: 活化部分凝血酶原时间。

表3 2组临床疗效比较[n(%)]

与A组比较, *P<0.05。

表4 A组与B组PT、APTT比较

PT: 凝血酶原时间; APTT: 活化部分凝血酶原时间。与治疗前比较, *P<0.05; 与A组比较, *P<0.05。

表5 A组与B组D-D、PLT比较

D-D: D-二聚体; PLT: 血小板计数。与治疗前比较, *P<0.05; 与A组比较, *P<0.05。

3 讨 论

DVT是骨折后常见并发症之一，冠心病患者受冠脉粥样硬化、自身血管生理功能减弱等因素影响，其骨折后DVT患病风险更高[9-10]。有研究[11-12]报道，冠心病患者骨折后DVT发生率可达28.39%, 其中约10%可能并发肺动脉栓塞猝死。因此，临床需加强冠心病患者骨折后DVT的防治。

有研究[13-14]报道, DVT发生的主要危险因素是静脉血流淤滞、血管内膜损伤、血液高凝状态。冠心病患者均存在不同程度冠脉粥样硬化、血管内膜损伤情况，会激活血小板聚集、黏附机制，诱发血液高凝状态，其骨折后因制动、长期卧床(>3 d)、体位限制等导致活动能力显著降低，血流速度减缓而致血流淤滞，更易发生DVT[15-16]。叶兆莲等[17]研究指出，高龄多发骨折患者术后卧床时间≥10 d者的DVT发生率高达32.0%, 为其发生的独立危险因素之一。此外，冠心病骨折患者因制动、创伤而导致血液系统处于高凝状态，而高凝状态属凝血平衡失调的病理过程，血浆内血小板、凝血因子过度激活，凝血抑制物质活性及纤维蛋白溶解系统活性降低，进一步加重血液凝固，为DVT创造有利条件[18-19]。余作取等[20]在股骨粗隆间骨折股骨近端防旋髓内钉内固定中预防性应用抗凝治疗可延长PT、APTT, 降低纤维蛋白原水平、D-二聚体水平，预防DVT发生。本研究结果显示，研究组年龄大于对照组，卧床时间长于对照组, PT、APTT短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 提示年龄、卧床时间及PT、APTT与DVT发生的关系密切，临床可基于此予以针对性干预，以防治冠心病患者骨折后DVT的发生。

尿激酶是临床常用抗血小板药物，可根据患者体质量适宜调整剂量，出血及血小板降低的风险小，但临床研究[21]报道尿激酶单一用药存在抗凝不足或过度抗凝的情况。阿加曲班是一种合成左旋精氨酸哌啶羧酸衍生物，亦是常用的DVT治疗药物，具有高度选择性，能可逆性地抑制凝血酶活性，发挥抗DVT作用[22]。何志婷等[23]研究表明，尿激酶联合阿加曲班对维持性血液透析患者长期血管通路急性血栓形成后溶栓治疗的成功率为80.00%。本研究首先控制单一变量，在尿激酶基础上加用阿加曲班治疗冠心病患者骨折后DVT, 结果显示B组总有效率94.00%, 显著高于A组80.00%(P<0.05), 说明阿加曲班能显著提高溶栓效果。

本研究结果还显示，治疗后2组PT、APTT较治疗前延长，且B组显著长于A组，而D-D、PLT较治疗前显著降低，且B组显著低于A组(P<0.05)。阿加曲班是新合成的一种可直接与循环中游离及血凝块中凝血酶结合的药物，其能作用于外源性及内源性凝血系统通路的核心位置，有效阻断凝血瀑布效应，抑制血栓形成。PT、APTT是临床常用的凝血功能检测指标，其缩短提示血液系统处于高凝状态, DVT发生风险高; D-D是特异性纤溶过程标记物之一，其水平高低常作为评估机体高凝状态的依据，对DVT诊断亦有重要参考价值。相关研究[24]表明，骨折后DVT患者D-D水平显著升高。PLT水平可直接反映凝血平衡，其水平异常升高可加剧DVT发生风险。上述研究结果表明，阿加曲班能显著调节PT、APTT、D-D、PLT水平。

综上所述，冠心病患者骨折后DVT发生与年龄、卧床时间、PT、APTT等有关，阿加曲班治疗DVT疗效显著，能有效改善凝血状态。