西安地区急性脑梗死合并肺炎患者的临床特征与早期预后分析

张 娜, 吴松笛, 蔺雪梅, 刘仲仲

(陕西省西安市第一医院 神经内科, 陕西 西安, 710002)

急性脑梗死(ACI)是常见的脑血管疾病，占全部脑血管病的70%～80%, 具有高发病率、高病死率和高致残率的特点。ACI患者大多年龄较高、抵抗力差，因而较易合并多种并发症，导致预后差[1-2]。卒中后肺炎是ACI患者的常见合并症，发生率为2.4%～47.0%, 是导致ACI患者死亡的主要原因之一[3]。既往研究[4-5]显示，合并肺炎是急性卒中后患者最常见的死亡原因，也与较差的功能预后有关。也有研究[6]表明，卒中后感染与患者出院时较差的功能表现没有关联。本研究借助西安脑卒中数据平台，探讨了合并肺炎的ACI患者的临床特征和早期预后情况，旨在为合并肺炎的ACI患者早期干预提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均来自西安脑卒中数据库平台[7], 采用统一规范的方法全面收集 2015年1—12月确诊的 ACI患者。纳入标准: ① 临床诊断为ACI的患者，符合世界卫生组织的诊断标准[8], 并经头颅 CT 或 MRI 证实; ② 发病至入组时间≤7 d; ③ 签署知情同意书。排除标准: ① 非急性脑梗死(包括脑出血、蛛网膜下腔出血和短暂性脑缺血发作)以及非脑血管病事件，如脑外伤、原发脑肿瘤、脑转移瘤、硬膜下出血等; ② 发病至入院时间>7 d; ③ 拒绝参与登记调查者以及失访者。

1.2 方法

本研究是基于医院患者的多中心、前瞻性队列研究。通过西安脑卒中数据库平台收集西安地区4家三级甲等医院(西安市第一医院、西安市中心医院、西安市第九医院和西安市中医医院)连续入院的ACI 患者入院时基线资料，包括基本情况、既往史、入院评估、实验室检查结果等。其中相关危险因素及既往史的定义和标准参照中国人颅内动脉粥样硬化研究[9]。入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分<4分为轻度, 4～<14分为中度, ≥14分为重度。早期预后良好的定义为90 d随访时改良Rankin量表(mRS)评分为0～2分，早期预后不良的定义为90 d随访时mRS评分为3～6分。

1.3 随访方法

以研究对象确诊时间作为起点，对患者进行90 d的随访，时间误差不超过7 d。采取电话或当面问询的形式对患者基本情况及预后情况(mRS评分)进行随访。本研究观察的终点事件为研究对象90 d随访时mRS评分>2分。将拒绝继续参加登记的患者或5个工作日期间每天3次电话联系仍不能随访到的患者视为失访。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 基线资料

本研究收集2015年1—12月各中心共3 117例连续住院的脑卒中患者，其中90 d随访时共失访172例，排除非ACI患者589例，排除发病前mRS评分>2分的患者219例，最终共纳入急性ACI患者2 137例，其中合并肺炎患者104 例(4.87%), 未合并肺炎患者2 033例，男1347例(63.03%), 平均年龄(62.49±12.37)岁，女790例(36.97%), 平均年龄(67.08±11.75)岁。

2.2 急性脑梗死患者卒中后合并肺炎的临床

特征分析

将最终纳入研究的急性ACI患者分为未合并肺炎组与合并肺炎组，比较2组临床特征(包括入院基本情况、既往史、入院评估、实验室检查等)。结果显示，相比于未合并肺炎组患者，合并肺炎组患者的平均年龄较高，入院NIHSS评分≥14分者占比较高，既往卒中患者占比较高，吞咽评价结果为困难者占比较高，接受吞咽康复的患者占比较低，心房颤动占比较高，空腹血糖、谷草转氨酶、尿素氮、白细胞水平均较高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。2组在性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、同型半胱氨酸、尿酸、体质量指数方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 是否合并肺炎的ACI患者临床特征比较

2.3 合并肺炎ACI患者早期预后分析

与未合并肺炎组患者相比，合并肺炎组患者的早期预后较差，在未校正相关混杂因素的情况下，单因素Logistic回归分析结果显示，合并肺炎的ACI患者90 d卒中复发、死亡和预后不良的风险均显著更高(P<0.05或P<0.01)。校正相关混杂因素后，多因素Logistic回归分析结果显示，合并肺炎的ACI患者早期死亡风险较未合并肺炎组患者升高2.88倍(OR=3.88, 95%CI为1.46～10.30,P<0.01), 早期预后不良风险较未合并肺炎组升高4.45倍(OR=5.45, 95%CI为2.60～11.42,P<0.01), 但2组患者早期卒中复发风险则无显著差异(OR=1.52, 95%CI为0.28～8.43,P=0.63), 见表2。进一步利用Kaplan-meier生存分析，合并肺炎的ACI患者的90 d累计生存率显著较低(97.69% vs. 75.00%,P<0.01), 90 d随访时mRS评分(0～6分)的分布也显示合并肺炎组早期预后不良者(mRS评分>2分)占比超过70%, 而未合并肺炎组早期预后不良者占比不足20%。

表2 合并肺炎的ACI患者早期预后的Logistic回归分析

校正变量包括年龄、性别、吸烟、饮酒、既往卒中、入院NIHSS评分、体质量指数、高血压、糖尿病、心房颤动、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、同型半胱氨酸、肌酐、尿素氮、尿酸、白细胞、心率。

3 讨 论

卒中相关性感染是一种常见的、严重的卒中并发症，发生率为5.0%～65.0%[10]。肺炎是急性卒中后最常见的并发症，与患者的死亡和较差的功能预后有关。既往研究[4-6]对于卒中后合并肺炎与其预后结局的关系仍存在着不同的看法。

本研究基于西安脑卒中数据库平台，对急性脑梗死合并肺炎患者的临床特征和早期预后进行了初步研究。最终纳入急性ACI患者2 137例，其中合并肺炎患者104例(4.87%), 不仅低于李慎军等[11]研究中合并肺炎患者的占比(12.7%), 也低于Ovbiagele等[12](10.0%)、Chumbler等[13](10.4%)、Popovic等[14](14.3%)的研究中合并肺炎患者的比例。由此提示，相比既往研究中其他区域，西安地区ACI合并肺炎的患者占比较低，这种差异除了研究设计的影响，可能还与不同区域的疾病预防、地理环境、经济发展水平及生活习惯等诸多因素有关。

本研究发现，西安地区ACI患者总体年龄较高，与未合并肺炎组相比，合并肺炎组ACI患者平均年龄高8岁，且入院NIHSS评分≥14分占比较高，心房颤动占比较高，与李慎军等[11]和Maeshima 等[15]研究中的临床特征结果相似，即合并肺炎的ACI患者年龄偏高，患者入院时病情较重，具有更严重的神经功能缺损。Hilker等[16]研究发现，合并肺炎ACI患者中吞咽评价结果为困难的患者占比较高，接受吞咽康复的患者占比较低，这一结果与李慎军等[11]、Joundi RA等[17]和Ho CH等[18]相关研究中的临床特征结果相似。吞咽困难筛查评价与急性脑梗死患者的预后不良有关，吞咽康复疗法可能降低吞咽困难和胸部感染的概率，并可能改善吞咽能力，从而提高患者生存率。

本研究中, ACI合并肺炎组患者的空腹血糖水平较高，白细胞水平较高，尿素氮水平较高，这一结果与黄振华等[19]研究结果相似。合并肺炎组白细胞水平与糖尿病合并急性脑卒中患者并发院内获得性肺炎密切相关。当细胞暴露于高血糖环境时，会影响T细胞的功能和促炎性细胞的产生，使得多形核细胞的黏附、趋化性和吞噬功能出现缺陷[20], 从而增强ACI患者合并肺炎的易感性。临床医师应尽早告知患者及家属，使其积极配合治疗，尽可能改善不良预后结局。

本研究发现, ACI合并肺炎患者中既往卒中者占比较高，与Suda S等[21]发现合并与未合并感染患者中既往卒中的占比无显著性差异的结果不同，这可能是由研究设计不同或纳入患者的感染类型不同所致。本研究还发现, ACI合并肺炎患者中谷草转氨酶中位数较高，这一结果与李慎军等[11]研究发现的临床特征相似，谷草转氨酶在肝细胞内与心肌细胞内均存在，而卒中合并肺炎患者中心肌梗死和心力衰竭的患者占比较高，从而可能导致谷草转氨酶水平偏高。

既往研究[21-22]发现，合并感染与较高的病死率及预后不良率有关，合并肺炎的卒中患者早期病死率和预后不良率显著较高。本研究发现，与ACI未合并肺炎组相比, ACI合并肺炎的患者 90 d预后不良率和病死率显著升高，这一结果与SatoshiSuda等[21]报道的卒中后感染患者与未感染患者90 d的病死率接近，而预后不良率明显偏高。本研究结果与李慎军等[11]报道的卒中后肺炎组患者180 d预后不良和死亡的比例显著高于无卒中后肺炎组的结果接近。由此提示, ACI合并肺炎可能导致更高的早期预后不良率，临床医师需着重关注。

本研究进一步校正相关混杂因素后，多因素 Logistic 回归分析结果显示, ACI合并肺炎患者比未合并肺炎组患者早期死亡风险升高2.88倍，早期预后不良风险升高4.45倍，但2组患者早期卒中复发风险无显著差异。这一结果与Suda S等[21]、李慎军[11]和Ho CH等[18]校正相关混杂因素后的研究结果相似，提示合并肺炎是ACI患者早期预后不良和死亡的独立危险因素。临床医师除重视ACI合并肺炎患者的规范治疗，还要切实降低卒中后的病死率和预后不良率，更为重要的是应该做好老年人群卒中的一级预防，以大大减少脑卒中的发生，从根本上避免或减少ACI患者卒中后合并肺炎导致的预后不良和死亡，同时积极采取规范的康复和治疗措施，这对于减少早期不良预后结局具有重要意义。

本研究结果显示，西安地区ACI患者中合并肺炎者占比4.87%, 处于较低水平; 相比ACI未合并肺炎的患者, ACI合并肺炎患者的年龄更大，入院时神经功能缺损更重，吞咽评价结果为困难者占比较高，接受吞咽康复的患者比例较低等。校正相关混杂因素后，相比未合并肺炎组, ACI合并肺炎组患者早期死亡风险升高2.88 倍，早期预后不良的风险升高4.45倍。临床医师需关注和重视老年人群缺血性脑卒中的一级预防，并积极规范地治疗ACI患者合并的卒中后肺炎，这对于减少早期不良预后结局(特别是死亡和预后不良)至关重要。本研究也存在一定的局限性，如未纳入药物干预等因素，还需进行深入的分析与研究。