床旁超声可视化教学在急诊住培基本操作教学中的应用

郭 峰，王 煜

（中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110004）

住院医师规范化培训，简称住培，是目前我国医学教育的重点内容，也是教学医院工作中继临床医疗、医学科研、本科教学后的另一工作内容。自2014年起，卫计委就住培工作下发了多个文件，其中就住培的教学过程、目标都做了具体规定。在关于住培教学内容当中，四大基本穿刺，即胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺，是住院医必须掌握的穿刺操作。对于专科培训基地说，由于收治病种的原因，很难在同一基地内完成上述所有操作。但由于急诊医学的迅速发展，收治病种复杂，病例数量大[1]，住院医在急诊基地轮转的过程当中，则完全有可能把上述操作一一学到。而急诊培训基地患者病情相对较重且复杂，涉及动手操作的机会较多。在上述四种穿刺中，胸穿的应用最为广泛。因此，对于急诊基地的临床住培教师来说，怎样能够标准化、正规化、高效化地把操作技能传授给住院医，则成了一个新的问题。对于这个问题，中国医科大学附属盛京医院急诊住培基地以胸腔穿刺教学为例，做出了部分探索，现汇报如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2017年12月至2018年12月在中国医科大学附属盛京医院急诊科轮转的住院医为研究对象，共323名，随机分为实验组和对照组。其中实验组163名，对照组160名，两组住院医在一般构成情况上无统计学差异，基线情况见表1。在两组住院医中，实验组有35名，对照组有37名住院医完成了对真实患者胸穿的实践操作。研究对象入选标准：于我院进行住院医规范化培训期间，在急诊科轮转的住院医，轮转期间参与胸腔积液穿刺培训。排除标准：本科课间实习、生产实习、留学生长期实习等未参加住院医规范化培训人员。所有参与研究的住院医均采取自愿参加原则，通过匿名方式收集资料并严格保护个人隐私，签署知情同意书。

表1 参与研究的住院医基线情况[n（%）]

1.2 教学仪器设备

百胜Mylab30CV可移动超声机，百胜凸阵探头。

1.3 研究方法

将参与研究的住院医随机分为实验组和对照组，实验组采取床旁超声可视化教学法，即在床旁超声引导下进行穿刺操作。具体为：（1）教学开始，由带教教师负责选择病例。一般选取病情相对较轻、生命体征平稳、病种单一的急诊EICU留观患者，并提前与患者及其家属进行沟通，保证患者知情并同意；（2）讲解操作注意事项，包括超声操作和胸穿操作，确保住院医对整个操作过程理论上熟悉，以免只看到表象，不知实质内容；（3）进行超声定位检查并标记定位点。患者取坐位，背对医生，双手交叉抱肩膀，头略低，向前略弯腰，保持不动。探头声束切面与肋间平行，声束方向与皮肤表面垂直，从下至上逐个肋间扫查。胸腔积液表现为无回声区，根据扫查结果找到积液最深处作为穿刺点，测量垂直胸壁进针最大深度，测量胸壁厚度，探测胸腔积液浓稠度，测量其他进针方向最大深度（见图1）。在操作同时，教师要根据解剖学对超声影像进行讲解，使住院医对即将进行穿刺操作的空间有明确认识。（4）进行穿刺操作。穿刺操作按常规标准即可，但必要时可在超声动态引导下进行操作，实时观察穿刺针进入皮肤、胸壁、胸膜腔的全过程，实现胸腔穿刺的全过程可视化。对照组采用传统操作和教学方法。

图1 床旁超声检查胸腔积液情况

1.4 评价指标

评价指标主要为教学效果反馈评价，包括两部分。参与胸穿操作培训的所有住院医对教学过程进行打分，采取10分制，最高10分，最低0分。打分项目包括病例准备、讲解过程和示教过程。对于完成真实患者胸穿操作的住院医，记录从到床旁开始到操作结束的总时间，进行统计学对比，同时发放教学反馈调查问卷，对操作过程进行评价，项目包括预判操作顺利情况、实际操作顺利情况和对教学的整体评价，选项为好、中、差。

1.5 统计学分析

采用SPSS23.0软件包进行统计分析。正态分布计量资料用（±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验；频数和频率采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训过程评分

参与胸穿操作培训的所有住院医对培训过程的评价打分见表2。对于病例选择方面，两组住院医评分无统计学差异（P＞0.05）。但在讲解过程和示教过程方面，实验组住院医评分要高于对照组住院医，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组住院医对胸穿教学过程评分（±s，分）

表2 两组住院医对胸穿教学过程评分（±s，分）

评分项目 实验组 对照组P病例选择9.02±0.818.99±0.83＞0.05讲解过程8.44±1.127.94±1.44＜0.05示教过程8.64±1.098.03±1.47＜0.05

2.2 操作时间对比

在完成真实患者胸穿操作的住院医当中，实验组所需时间为（16.53±3.94）分钟，对照组为（18.89±3.55）分钟，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组住院医胸穿操作时间比较（±s，分钟）

表3 两组住院医胸穿操作时间比较（±s，分钟）

比较项目 实验组 对照组P胸穿操作时间16.53±3.9418.89±3.55＜0.05

2.3 实践操作反馈

在完成真实患者胸穿操作的住院医当中，教学反馈调查问卷结果如表4。两组住院医的预判操作顺利情况有统计学差异，实验组的预判操作顺利进行的人数明显多于对照组（P＜0.05）。而对于实际操作顺利情况和教学的整体评价，二者无统计学差异（P＞0.05）。

表4 两组住院医对胸穿操作过程反馈评价[n（%）]

3 讨论

3.1 现行临床基本操作教学方法及存在问题

目前情况下，胸腔穿刺主要针对胸腔积液患者，气胸患者一般以闭式引流为治疗方法，故只讨论胸腔积液的穿刺情况。按规培相关教材，理论胸穿方法为：常规消毒铺单，患者取坐位，身体稍前倾。穿刺部位一般为腋后线7～8肋间，或腋中线6～7肋间，必要时采取X线或超声定位检查。穿刺抽液，拔针包扎[2]。与理论不符的是，目前临床条件下，胸腔穿刺均经过超声定位检查，然后进行穿刺操作，而不是通过叩诊或听诊进行定位后盲穿。有观点认为这是临床医生技能的倒退，但更多的研究者则认为这是新技术条件下保证医疗安全的有效手段。美国医学院学会也就超声引导下胸腔穿刺术提出了建议[3]，其中明确指出超声引导可以降低并发症发生风险和提高穿刺成功率。在现有医疗条件下，临床教学也应顺应潮流，凸显高技术装备在临床医疗和教学中的作用。此外，虽然目前胸腔穿刺均经过超声定位检查，但定位检查者为超声科医生，胸穿操作者为急诊科医生，定位者与操作者的分离导致在整个胸腔积液的处理过程中出现了断点，即急诊临床医生只看到了患者胸壁上的标记点，而不知胸腔内部情况。同理，住院医无论是在教师示教还是实践操作过程中都只是完成了抽液动作，但这却不是整个胸穿的重点。

除上述技术相关问题外，在我国现有的医患关系背景下，临床教师对于住院医进行实际操作的“放手”情况也不容乐观。大多数住培教师，特别是新晋教师，由于害怕发生纠纷或投诉，或对于住院医的操作技能不信任，不能做到完全让住院医完成实际操作。住院医本身因为进入临床工作时间较短，还没能有机会参与临床实践操作，存在胆怯心理，更加不敢动手操作。以上这些因素，都是住培临床操作教学中客观存在的阻碍因素。

3.2 教学方法改进

可视化教学法在其他专业已经有所应用，严佳等[4]在麻醉教学中应用可视化技术，取得良好效果。针对急诊临床操作教学，采取以下改进措施：首先，针对检查和穿刺操作分离的情况，采取“一人制”方式解决，即超声定位检查和胸穿示教由一名住培教师完成，具体过程如前述。这种“一人制”的教学方法，对实现床旁超声的可视化教学是必要的。在超声影像可视化的情况下，住院医可以对肋间解剖、胸膜腔内积液深度、分布、有无间隔等情况充分了解，对进针后解剖破坏情况有更准确的预判。在对解剖结构的探查当中，可以通过超声血流探测显示肋间动静脉的位置。血管的显示可以有效减轻住院医“误伤肋间动脉”的紧张情绪。在本研究结果中，实验组住院医对讲解过程和示教过程评分高于对照组，完成真实患者胸穿操作的住院医当中，实验组所需时间少于对照组，均考虑与上述可视化教学的优点有关。其次，通过超声可视化教学，可以改变住院医对胸穿操作固定穿刺点的刻板印象。刻板印象一般包括：肺呼吸移动度的范围、穿刺点内部脏器位置、误损伤发生率等。这些刻板印象是住院医不敢进行操作的原因之一。通过超声实际检测定位可以明显看出，实际穿刺点并非固定于腋中线、腋后线等解剖标记，而是可能处于侧、后胸壁的任何肋间，这完全取决于实际探测结果。本研究结果显示，实验组住院医对操作顺利的预判比例要大于对照组，但实际操作顺利情况的评价两组则没有明显差异。研究结果明显提示了这种刻板印象对住院医操作前的心理影响。而胸穿作为基本穿刺操作中较为简单的一种，加上住培教师严谨地选择病例，实际操作过程基本都是顺利的，这也与研究结果相符。通过住院医对穿刺教学的整体评价可以看出，两组住院医结果并无统计学差异，这与研究预判结果不符，考虑与住院医能得到实践机会并且顺利完成有关。最后，通过整个过程可以看出，胸穿的定位、穿刺操作重要性不相上下，甚至定位检查的重要性大于穿刺操作。在超声可视化教学的情况下，可以让住院医对整个胸穿过程由内而外的了解、掌握，避免“知其然，不知其所以然”的情况发生，对于住院医理解、认识胸腔穿刺操作有很大帮助。

3.3 新教学法存在的问题及展望

床旁超声可视化教学源于生产实践，有着深厚的实践基础。但我国教学医院的发展情况与国情基本类似，即地区间存在不平衡，并非所有教学基地都能配备床旁超声，特别是作为新兴学科的急诊科，这就在硬件层面给新教法的实施带来了困难。此外，由于急诊科患者病情较为危重，诊治一体化对于教师的临床医学能力要求较高，而在原本繁重的工作中再拿出时间学习超声检查，加重了其学习压力。临床医学专业的教师学习超声检查，属于跨二级学科学习，有一定难度。但有研究表明，只要掌握了超声检查的基本应用，无论在临床医疗还是临床教学，都有很大收益。而且，针对非超声专业的临床医生，也有相关指南可以参照[5]，这在一定程度上降低了学习难度。

随着新技术、新思想在临床医学领域的发展，临床教学也必然随之改进。床旁超声可视化教学作为新的教学方法，在未来的临床教学领域应用也会有更广阔的空间。