床旁胎儿超声可视化教学在产科住培教学查房中的应用

杨秀华，孟 涛

（中国医科大学附属第一医院，辽宁 沈阳 110001）

医生的培养周期较长，住院医规范化培训对于一名医生的成长至关重要。目前，国家非常重视住院医规范化培训，对于规范化培训有严格的要求。在培训过程中，教学查房是住院医提高临床思维能力的重要方式，在其他学科中，已有许多教学查房的改进措施，如在麻醉科教学查房中已加入纤支镜插管[1]、在普外科教学查房中已加入PBL（Problem-Based Learning）[2]，这些在新形势下发展起来的教学查房方法更能提高查房质量，值得借鉴。

床旁超声可视化教学是培训教师利用可移动的超声设备对患者进行实时超声检查，被培训者可以清楚地看到实时图像，相比传统的影像学报告，更有利于病情评估，且有利于对疾病的学习。传统的产科查房是由住院医在床旁汇报病史，由上级医生提出下一步的诊疗计划，由于产科涉及母体和胎儿两个方面，诊疗计划往往和胎儿目前的宫内状态密切相关，因此，有必要在查房过程中加入监护胎儿的手段以协助临床决策。本研究在产科住院医教学查房中加入床旁胎儿超声可视化教学方法，取得了一定的效果，具体如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2016年5月1日至2016年9月30日在中国医科大学附属第一医院产科进行规范化培训的住院医为研究对象，共80名，随机分为实验组（40名）和对照组（40名）。实验组男生21人，女生19人，平均年龄（22.50±1.50）岁；对照组男生20人，女生20人，平均年龄（23.00±1.80）岁，两组年龄、性别分布无统计学差异（P＜0.05）。

1.2 超声设备

GE便携式彩超机及多普勒探头。

1.3 研究方法

根据病房实际患者情况，选取典型病例进行教学查房，实验组和对照组均由同一名上级医生带领查房。对照组采用传统查房方法，具体做法是选取查房患者，提前准备好查房用品，如血压计、消毒液、无菌手套、碘伏、棉球、皮尺等，由管床住院医向上级医生汇报病史、重要化验及检查结果和目前的治疗方案，由上级医生对相关知识点进行提问，住院医进行回答，上级医生制定诊疗原则和诊疗计划，住院医记录。实验组采取床旁胎儿超声可视化教学的查房方法，具体做法为：除准备必要查房用品外，将可移动超声设备移至待查房的患者床头，在管床住院医汇报病史后，由上级医师对产妇进行床旁胎儿超声检查，检查过程中向住院医讲解产科超声的基础知识，了解目前胎儿在宫内的安危情况，常规测量胎儿双顶径、股骨长、胎盘的位置及胎盘成熟度、羊水深度和羊水指数、脐动脉S/D比值，住院医记录超声结果。结合目前床旁超声结果及患者的病史和化验检查结果，上级医生制定下一步的诊疗计划，查房过程中，上级医生提问理论知识、超声知识，住院医作答并记录查房结果。

1.4 评价指标

5个月的教学查房后，对实验组和对照组住院医进行理论考试和病例分析考试，满分均为100分，同一名教师判卷，并对所有参与研究的住院医发放调查问卷，内容涉及查房是否可以增加对产科超声和产科知识的了解、医患沟通能力和临床思维教学能力是否有所提高、查房满意度如何、是否对产科感兴趣。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组住院医查房后考试成绩对比

实验组理论考试成绩和病例分析考试成绩均好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），具体见表1。

表1 实验组和对照组成绩比较

2.2 两组住院医对查房的评价

较多的实验组住院医认为查房活动增加了对产科超声和产科知识的了解，医患沟通能力和临床思维能力有所提高，查房满意度更高，对产科更感兴趣，差异有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 实验组和对照组教学评价[n（%）]

3 讨论

3.1 传统产科教学查房的不足之处和改革的必要性

传统的产科查房是由管床医生在患者床头向上级医生汇报患者的病史、检查单、化验单、目前情况，由上级医生做出下一步的治疗方案，主要是对患者既往临床资料的重复，由于目前电子病历的普及，这些内容均可以在电脑前完成，失去了床旁查房的实际意义[3]。当我们在传统的教学查房过程中加入床旁胎儿超声可视化教学后，上级医生可以实时评估胎儿在宫内的安危，为下一步诊治提供更确切的信息。另外，对于产科医生来说，掌握基本的产科超声知识是至关重要的，通过这种培训，产科住院医可以学习产科超声的运用方法，结合临床病史和临床表现，更能够提高自己的临床思维能力。

3.2 床旁胎儿超声可视化教学可提高学习成绩

通过床旁胎儿超声可视化教学，住院医对产科知识有了进一步的理解。如对于完全性前置胎盘患者，以往住院医只能靠想象胎盘在子宫中的位置，通过床旁超声，住院医可以清楚地在超声下看到胎盘的具体位置、局部血流、胎盘与膀胱的关系，这样剖宫产手术过程中可以更好地选择子宫切口，评估手术风险，对完全性前置胎盘的理解更加深刻，明确了完全性前置胎盘的危险，通过本研究的考试成绩可以看到，实验组理论考试和实践考试成绩均好于对照组（P＜0.05），说明该种查房模式在住院医的头脑中形成了深刻的、形象化的记忆[4]，有利于提高培训质量[5]。

3.3 床旁胎儿超声可视化教学可改善医患关系

由于医生在床头对产妇进行超声检查，产妇及其家属可以直观看到胎儿在宫内的发育情况，可增进母子感情，通过医生的讲解，产妇可以第一时间了解腹中胎儿的即时状态，产妇及家属的知情选择权得到了很好的体现。产妇可以了解到管床医生和上级医生对自己及胎儿非常重视，打破了紧张的医患关系[6]，促进了医患沟通[7]。较多的实验组学生认为其医患沟通能力得到了提高，但在检查过程中，需要告知产妇孕中、晚期胎儿超声检查对胎儿没有不良影响，我们在检查过程中应注意尽量减少多普勒血流检查的次数，避免将探头放置产妇腹部时间过长，尽量减少超声检查可能带来的热辐射。

3.4 床旁胎儿超声可视化教学对带教教师提出考验

虽然床旁超声可视化教学的教学效果较好，但与此同时需要一支技术过硬的带教团队[8]。对于一名产科医生来说，熟练掌握胎儿超声检查也是有一定难度的，因此，我们选择高年资以上主治医师进行带教，同时，定期安排这些带教教师到超声科进行轮转学习，也将有产科超声经验的超声科医生请到产科来举办讲座，提高产科医生的超声检查水平。对于典型病例，争取让所有的医生都来学习，提高带教队伍的业务水平。

综上所述，床旁胎儿超声可视化教学不仅可以提高住院医的学习成绩，还能提高住院医的综合素质[9-10]，对产妇及胎儿也是非常理想的监护手段，可继续在产科教学查房中开展。