山东省乡村医生工作负担分析

2019-11-15黄小敏姚静静曹范堃

卫生职业教育 2019年22期

黄小敏，阴佳，姚静静，曹范堃，孙强

（1.滨州医学院公共卫生与管理学院，山东烟台 264003；2.山东大学医药卫生管理学院，山东济南 250012；3.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室（山东大学），山东济南 250012）

我国农村人口众多，基层医疗卫生资源数量有限，截至2017年底我国农村人口近5.8亿[1]，而乡村医生数量仅有90.1万人[2]，与2016年相比减少了3.2万人。乡村医生在解决农村居民医疗卫生问题、实现农民健康权益等方面发挥着难以替代的重要作用。随着医药卫生体制改革的深入，乡村医生不仅要承担辖区一般疾病的诊治工作，还要承担公共卫生服务工作[3]，在实际工作过程中，基本医疗和公共卫生服务的侧重情况并不明确。本文对山东省乡村医生的工作负担进行分析，为深化医药卫生体制改革，实现分级诊疗提供政策建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采用多阶段分层随机抽样的方法，根据山东省经济发展水平，选择聊城、潍坊、烟台，在每个市选取经济发展好、中、差的县各1个；在每个县按同样的原则选择3个乡镇，每个乡镇随机选择10～15名乡村医生进行问卷调查，同时选择3名乡村医生、1名乡镇卫生院负责人进行访谈。本研究共发放问卷368份，回收问卷368份，剔除无效问卷33份，纳入分析有效问卷335份，有效率为91.0%，共计访谈乡村医生81人，访谈乡镇卫生人员27人。

1.2 调查方法及内容

自行设计问卷，由统一培训并考核合格的调查员对回收的问卷进行逻辑校对。问卷内容包括两部分，第一部分是乡村医生基本情况：性别、年龄、学历、执业资格类型、聘用状况等；第二部分是乡村医生的工作现状：平均每月工作天数、平均每天工作时长、目前主要的工作内容、是否出诊、每周平均出诊次数等。对选取的乡村医生和乡镇卫生院负责人按照设计好的半结构式访谈提纲进行访谈，访谈内容主要包括近几年乡村医生的流动情况、收入及其构成、公共卫生服务考核及经费到位情况、保障情况、培训、退出机制、满意度、职业前景等内容。

1.3 统计分析方法

使用EpiData3.2建立数据库，数据录入采用双人双机平行录入，使用SPSS20.0进行数据分析。主要的描述性统计指标为频数、构成比和平均数，用χ2分析和非参数检验进行单因素分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

本研究共调查乡村医生335人，其中聊城110人，潍坊109人，烟台116人。男性乡村医生较多，占62.1%，聊城市男性乡村医生比例最高为78.2%，潍坊市男性乡村医生比例最低为44.7%。研究对象平均年龄为45.8岁，其中烟台市乡村医生平均年龄最大为51.2岁，其余两地平均年龄分别为42.8岁和43.1岁。66.3%的乡村医生学历为中专，大专及以上的比例为32.5%；烟台市中专学历的乡村医生最多，占比84.5%，聊城市中专学历的乡村医生最少，占比46.4%；烟台市大专及以上学历的乡村医生最少，占比12.1%，聊城市大专及以上学历的乡村医生最多，占比53.6%。72.5%的调查对象持有乡村医生执业资格证书，9.9%的乡村医生持有执业助理医师资格证书，6.3%的乡村医生持有执业医师资格证书。见表1。

表1 乡村医生基本情况[n（%）]

2.2 乡村医生工作现状

本次研究发现，乡村医生平均每月工作天数为28.8天，聊城市乡村医生每月平均工作天数最大为29.8天，潍坊市乡村医生每月平均工作天数最少为27.8天，不同地区乡村医生每月平均工作天数差异有统计学意义（F=78.259，P＜0.05）。43.9%的乡村医生每天工作时间在12小时以上，潍坊市比例最低为28.4%，聊城市比例最高为59.1%，不同地区乡村医生每天工作时间差异有统计学意义（χ2=87.985，P＜0.05）。所有的乡村医生都从事基本医疗和公共卫生工作，不同乡村医生工作的侧重点不同。研究发现，46.9%的乡村医生侧重于基本医疗，21.8%的乡村医生侧重于公共卫生服务，30.7%的乡村医生认为两者并重，还有两位乡村医生主要提供中医药服务，不同地区乡村医生主要工作内容差异有统计学意义（χ2=270.806，P＜0.05）。70.7%的乡村医生需要为患者提供上门服务，其中烟台市乡村医生出诊比例最高为86.2%，潍坊市乡村医生出诊比例最低为49.5%，不同地区乡村医生出诊比例差异有统计学意义（χ2=57.675，P＜0.05）。乡村医生平均每周需要出诊7.7次，其中聊城市乡村医生平均每周出诊次数最高为11.3次，潍坊市乡村医生平均每周出诊次数最少为3.1次，不同地区乡村医生平均每周出诊次数差异有统计学意义（F=49.761，P＜0.05）。见表 2。

表2 乡村医生工作时间、内容分析[n（%）]

2.3 公共卫生服务承担情况

对不同地区村卫生室公共卫生服务承担情况进行分析发现，十二大类公共卫生服务中村卫生室承担最多的为建立居民健康档案和慢病管理，承担量分别为65.4%和65.1%；其次是老年人管理、严重精神障碍患者管理、中医药健康管理和卫生计生监督协管，承担量分别为47.8%、43.6%、42.2%和40.8%；最低的是孕产妇管理和预防接种，承担比例分别为16.8%和13.7%。不同地区十二类公共卫生服务的承担量差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

3 讨论

3.1 乡村医生后备力量不足，执业资格水平需进一步提升

乡村医生是最基层的卫生服务人员，是我国农村卫生工作的主要承担者，其年龄结构、学历水平、执业资格情况等直接关系到广大农民的身体健康和我国医药卫生体制改革的不断深入。山西省[4]研究发现乡村医生平均年龄为49.8岁，50岁及以下人员占比42%，不到一半，乡村医生队伍出现老龄化倾向。万和平等[5]在上海的研究也发现同一趋势，50岁及以下乡村医生仅占41%，年龄结构欠合理。本次研究对象平均年龄为45.8岁，其中50岁及以下占比74.6%，与国内同类研究相比年龄结构较合理，但随着时间推移，既有的乡村医生年龄慢慢增大，乡村医生队伍的老龄化现象终将出现并越来越严重。研究发现，绝大多数的乡村医生持有乡村医生执业资格证书，仅有9.9%的乡村医生持有执业助理医师资格证书，6.3%的乡村医生持有执业医师资格证书，访谈发现很多乡村医生正积极准备参加执业医师资格考试，乡村医生考取高一级别的职业资格证书不仅有利于自身业务水平的提高，更有利于扩大其在村民当中的影响力，增加业务量，提高收入水平。

表3 不同地区村卫生室公共卫生服务承担情况（%）

3.2 多数乡村医生主要工作内容为公共卫生服务

乡村医生的服务对象主要是农民，没有严格的上下班时间或节假日，尤其是农忙时节，主要服务时间更是集中在清晨和夜间，工作时间较长[4]。2017年山东省每个村卫生室平均诊疗量为4 216.5人次[6]，很多村卫生室只有1名乡村医生，诊疗任务较重，乡村医生在基本医疗服务之外还要提供公共卫生服务。84.2%的乡村医生认为公共卫生服务的提供导致了其工作量的进一步增加，平均增加量为20.0%[7]。

本次研究发现，十二类公共卫生服务项目中有六类项目的乡村医生承担量超过了40%，其中健康档案建立和慢病管理的承担比例甚至超过了65%。公共卫生服务涉及类别较多，服务对象数量庞大，乡村医生承担的内容主要包括：基本信息收集，血压、血糖的免费测量，生活行为方式等内容的口头叮嘱等工作，将相关信息收集后由卫生院派人进行系统录入工作[8]。虽然内容简单，但项目较多，考核频繁，公共卫生工作占用了乡村医生大量的时间。

为解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，党的十八大提出了合理配置医疗资源，构建分级诊疗服务体系的要求，这也是新时期深化医药卫生体制改革的一项重要内容[9]。乡村医生是农村居民健康的“守门人”，基层医疗卫生服务是分级诊疗制度实施的基础和保障。但本研究发现仅有不到一半乡村医生主要工作内容为基本医疗，很多乡村医生在访谈过程中表示，公共卫生工作耗费了大量的时间和精力[10]，有的乡镇卫生院负责人表示乡村医生原来的空余时间是用于看书学习提高自身业务水平，现在都是用来干公共卫生工作，而这与分级诊疗体系构建的初衷是相悖的，可见公共卫生服务的提供在一定程度上影响了乡村医生医疗服务的提供和医疗水平的提高。