高端外资医疗机构的全程化药事管理探讨

刘翔　蒋学良　程鹏华　许琳

[摘要]介绍我国外资医疗机构发展过程及主要特点以及在新医改背景下《医疗机构药事管理规定》应势调整发展方向的深层原因。分析国内具有代表性的高端外资医疗机构药事管理的现状及药事管理的工作特点。从保障用药安全的循证药学思维建立，积极主动深入临床一线了解用药评价从而优化药品结构，如何更优质高效地搭建人才体系，构建有效保障临床安全和质量控制的信息系统等方面，探讨高端外资医疗机构的全程化药事管理，为各医疗机构开展全程化药事管理提供参考和有益补充。

[关键词]医疗机构;药事管理;高端;外资;全程化;药学服务

[中图分类号] R197          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）9（b）-0180-03

Discussion on the whole process of pharmaceutical administration in high-level foreign-funded medical institutions

LIU Xiang1   JIANG Xue-liang2   CHENG Peng-hua3   XU Lin3

1. Department of Clinical Education and Development， Deltahealth Hospital， Shanghai   201702， China; 2. Department of Pharmacy， Deltahealth Hospital， Shanghai   201702， China; 3. Department of Medical Affairs， Deltahealth Hospital， Shanghai   201702， China

[Abstract] This paper introduces the development process and main characteristics of foreign-funded medical institutions in China， as well as the deep reasons for adjusting the development direction of Regulations on the Pharmaceutical Administration in Medical Institutions under the background of new “medical reform”. The present situation and working characteristics of pharmaceutical administration in representative foreign-funded medical institutions in China are analyzed. From the aspects of establishment of evidence-based pharmacy thinking to ensure drug safety， actively in-depth clinical understanding of drug evaluation to optimize drug structure， how to build a talent system more efficiently and efficiently， and build an information system that effectively guarantees clinical safety and quality control， the whole process of pharmaceutical administration in high-level foreign-funded medical institutions is discussed， so as to provide reference and beneficial supplement for medical institutions to carry out the whole process of pharmaceutical administration.

[Key words] Medical institutions; Pharmaceutical administration; High-level; Foreign-funded; Whole process; Pharmaceutical services

外資医疗机构是指由其他国家和地区的医疗服务提供者通过法定程序在我国大陆地区设立独资、合资、合作的医院或分支机构，从事疾病诊断治疗等医疗活动，为居住在我国的患者提供服务[1]。1997年我国第一家高端外资医院北京和睦家医院[2]的成立被视为我国外资医院的开端。20余年间，社会资本参与的高水平医疗服务模式逐渐兴起，并愈发规范，其开创引领的医疗服务模式更引起了国内医疗行业的极大关注。有研究者总结出高端外资医疗机构3个典型特点：①硬件设施设备较好，病房单人间或双人间，五星级酒店设施，设有VIP病房，规模相当于公立二甲医院以下，床位不超过200张;②支付系统以商业保险为主，暂不提供国家基本医疗保险，诊费远高于公立医院水平;③实行公司制管理模式，提供的医疗服务遵循医院评审标准（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCI），实施预约式诊疗，从而保证高质量的医疗品质和服务[3]。

2011年颁布的《医疗机构药事管理规定》从组织机构、药物临床应用管理、药剂管理、药学专业技术人员配置与管理和监督管理5个维度对医疗机构药事管理进行了详细梳理，对深化医药机制改革，进一步落实抗菌药物临床合理应用，保障医疗质量和医疗安全都有着一定的现实意义和重要作用[4]，也是新医改背景下对医疗机构药事管理的要求。伴随医学的不断发展，临床专业分工愈发细致。临床医生的工作重点更趋向于专业的疾病诊断，而疾病的治疗趋向医疗、药学、检验、影像、护理等团队模式发展[5]。

全程化药事管理在高端外资医疗机构树立品牌，保证用药安全、有效、经济、合理、方便、及时等方面发挥十分重要的作用。笔者通过实地调研、文献归纳分析等方法对德达医疗、嘉会医疗以及和睦家医疗等国内代表性高端外资医疗机构的药事管理工作进行了总结。设置药事管理与药物治疗学委员会（pharmaceutical administration and therapeutics committee，PATC），结合医院自身定位与特色，将药物临床应用进行无间隙的系统性管理。有效地组织实施和管理，并不断持续改进是这些医疗机构药事管理工作的共同特点。

1从患者用药安全出发，以循证药学（evidence-based pharmacy，EBP）思维参与临床药物治疗全过程

从患者入院开始，主诊医师、药师、护师即分别从各自角度询问患者既往用药情况，进行药物重整（medication reconciliation）、建立患者药历[6-7]，避免用药禁忌、不良反应等情况出现。EBP[8]是循证医学（evidence-based medicine，EBM）在药学领域的重要拓展与延伸，是贯穿于整个药学实践与研究工作中的重要决策方法[9]。根据安全、有效和经济的原则，将EBP思维应用于临床药物使用的全过程。药师详细记录医护人员和患者咨询的各种用药问题，搜集证据、系统分析并与临床实践相结合，同时进行效果评价[10]，将获得的信息和证据形成书面报告，并附带药师建议，直到最后满足临床需求。应用EBP进行不良反应监测，通过系统性大数据的分析和评价目前已经上升到药物警戒的范畴[11]。

2合理调整药品结构，优化药剂管理，有效控制医疗费用

随着新“医改”的推进，医疗机构的药品采购方式也随着“医药分开”的政策发生了一定的变化，这对医疗机构的药事管理又提出了更高要求。笔者调研的几家高端外资医疗机构特色鲜明，心血管、肿瘤、妇儿等专科独树一帜，相应的临床用药也各有侧重。笔者所在医院在PATC组织下，以国家基本药物目录为基础，根据本机构的服务定位，选择安全、有效的高品质品种，以集体决策、程序公开的原则制订药品处方集[12]。

根据市场变化和地区流行病学特征优化药剂管理并加强采购管理，做好库存动态调整。在处方集范围内选择信誉好、服务及时的供应商，保证购进药品的质量与效率。此外，与区域内外大型公立三甲医院建立密切合作，如遇突发情况能够及时调拨急救、紧缺品种，满足临床需要。

深入一线了解临床需求，并从行业组织、互联网、药品生产及流通企业等多种渠道了解市场药品供应状况，通过医院信息系统（hospital information system，HIS）定期向全院通报急救、紧缺品种库存情况，保证临床药品及时供应。除急诊患者外，由于大多采用预约制，更加便于药事管理部门进行药品和服务的申请与采购动态调整。根据临床实际情况，由科室提出申请并报PATC备案，定期邀请医护人员对新增药品进行跟踪评价，进一步完善处方集。

在满足临床治疗的前提下，结合指导原则、临床指南以及专家共识等循证依据，依照EBP、药物经济学等卫生技术评价方法控制药费合理支出[11]。

3树立正确的工作理念，完善组织管理、制度建设和人才培养

针对高端外资医疗机构安全第一、服务至上的理念，全面加强专业技术人员的引进和队伍建设，组织全员开展相应专业能力和服务意识的培训和继續教育，提高全程化药学服务水平[13]。从患者和临床工作实际情况出发，结合医疗机构定位，推广多学科诊疗方式，加强合理用药指导，提高患者治疗依从性。

采用会议、培训以及互联网新兴媒体等多种方式，向医护人员和患者及家属开展全程化药事管理的理念宣传和教育，使医院药事管理能够快速发挥功效，带动医院药学技术及服务的不断进步。

注重“人”的合理用药管理，在保障药品供应的基础上，重点加强药学专业技术服务、参与临床药事全程管理。笔者调研的几家医院均专门制定了相应的合理用药管理工作制度，如加强对药品疗效和不良反应的定期评价、药品用量的动态监测、提高临床药师的药学服务能力、开设涉及政策和用药的咨询窗口等，使“人人都是临床用药管理者”的理念深入人心。按照世界卫生组织和国际药学联合会提倡的“八星药师”标准，全面提高。①为患者提供高质量的健康看护，与药物治疗和药物使用有关的教育、信息与建议的人民健康看护者。②能系统分析、评价和应用信息，并能在雄厚的知识基础上做出决策和可预防性决定的决策制定者。③药师必须询问患者重要的问题，并向患者传递相关信息的交流者。④社区健康服务，其他机构关注公众健康的政策发展的领导者。⑤药物资源、质量和信息的管理者。⑥树立终身学习的观念，做出终身学习的承诺的终身学习者。⑦能够建议，教育大众及特定人群通过合适的生活方式或行为调整;正确使用药物或器械等;指导药学实习生的药学实践的教育者。⑧信息收集与处理药物评价、不良反应监测，处方分析、药物经济学研究，撰写论文的研究者。

4开展并完善信息化建设，为全程化药事管理提供质量保障

目前处于信息化[14]和互联网时代，医疗环境信息网络化使患者的就医过程更加舒适便捷，医疗质量管理更加科学高效。全面梳理临床用药的各个环节，如用药重整、合理用药干预、不良反应监测等涉及临床药物合理使用的方方面面。通过HIS及附加系统（如检验、影像、麻醉等）等串联，随时获取临床诊断及处方信息;从医疗安全和质量控制的角度建立判断规则，为全程化药事管理提供支持和保障。

4.1深化处方点评和药品超常预警制度

《处方管理办法》明确规定，药师应当对处方用藥适宜性进行审核，审核内容包括以下几种情况。①规定必须做“皮试”的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;②处方用药与临床诊断的相符性;③剂量、用法的正确性;④选用剂型与给药途径的合理性;⑤是否有重复给药现象;⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;⑦其他用药不适宜情况。

实施处方点评和药品超常预警[15]，能够促进合理用药，进一步加强全院药品用量及抗菌药物合理应用的有效监测。采用合理用药软件点评并辅助以人工点评两种方式，对处方和医嘱进行适宜性审核。点评结果每月进行总结并进行公示，分析内外因素，反馈临床和管理部门，促进医院合理用药水平的提升。针对超常预警中发现的不合理用药情况采取适当的干预措施，提升药品使用合理性，避免出现药品滥用情况。根据当年质控要求，分专科进行核查与改进，保障用药安全。

4.2加强临床药学研究和服务工作

笔者所在医院为加强药品在购进验收、临床使用和保管等环节的质量管理，加强临床用药的安全合理，避免出现临床治疗中因药品原因引发的医疗差错和纠纷，由药剂科牵头成立了全院的药品质量控制管理小组。定期在药剂科内及临床科室检查药品质量、效期及使用管理情况，及时发现药品管理中存在的问题和不足。开展门急诊及住院患者临界差错（near missed）自查工作，定期汇总分析差错类别，并有针对性地进行制度、流程的改进和完善，开展培训，规避差错再次发生。

临床药学方面[16-18]，在对住院患者抗菌药物合理应用调查的基础上，针对未进行药敏试验经验用药、预防性抗菌药物使用时间过长、个体化调整用药剂量等问题及时预警，提高我院抗菌药物合理应用水平。设置专人开展药品不良反应监测，主动到临床收集药品使用后的信息反馈。发现药品发生不良反应时，按照“可疑必报”的原则，督促并协助临床医护人员主动填报不良反应报告，核实汇总后上报地区不良反应监测网。同时，与上级药监部门保持沟通，协助临床做好药品不良反应的处理工作并依照EBP的方式查找原因。如不良反应与药品质量有关，及时更换批次或厂家。

运用信息化手段，以说明书、临床指南、专家共识为基础，制作本院的药品速查指南;根据患者的特殊要求配置个体化临用制剂;开展非处方药的便民供应及使用指导;以患者可理解的语言提供用药指导;为行动不便患者提供诊室/床边用药[3]宣教等工作，进一步提高临床药学服务水平，提升医务人员和就诊患者的体验度。

综上所述，高端外资医疗机构经过摸索和实践，已经逐渐找到了符合自身定位发展需要，以质量为核心、以患者为中心的药事服务体系。通过信息化手段、融入EBP思维，在保证药品质量、满足临床需要的前提下的特色药事管理道路。开展全程化药事管理，标志高端外资医疗机构正以科学化、规范化、专业化、标准化、人性化以及差异化的经营和管理理念，发挥更好地满足人民群众多层次医疗需求的作用，为医疗机构开展更加多元化的管理和服务提供了参考。

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（收稿日期：2019-04-28  本文编辑：任秀兰）