双轨道互动护理干预在体外震波碎石术后患者健康指导中的应用

杨 纯 蒙有轩 李金蓉 廖君娟 潘彦佐

(广西壮族自治区人民医院泌尿外科，南宁市 530021，电子邮箱：yangchun1220@126.com)

体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是利用碎石机产生的震波，在定位系统控制下通过传导系统到达焦点处的结石上，使结石在震波的作用下粉碎后随尿液排出体外的一种治疗方法，是治疗直径<2 cm的上尿路结石的常用方法，可使90%的尿石症患者免除手术之苦[1]。但在门诊完成ESWL的患者，在医院停留时间短，掌握的相关健康知识有限，导致其采用正确体位、运动助排石的依从性低，最终导致排石效果不理想，排石率仅为65.6%～70.0%[2-4]，且术后肾绞痛、血尿、石街等并发症总发生率高达77.4%[5]。双轨道互动护理干预是综合医院专科护理和社区医院护理的双轨道护理干预，将专科医院、患者、社区医院三者联合构成“风车型蜘蛛网式”的多重互动护理模式[6]。本研究探讨双轨道互动护理干预在ESWL术后患者健康指导中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年6月至2018年6月在我院门诊施行ESWL术的80例患者为研究对象。入组标准：(1)经超声检查、X线检查证实为泌尿系单发结石；(2)符合ESWL术指征，无禁忌证；(3)首次行ESWL术，并且碎石成功，X线下碎石最大直径≤5 mm；(4)年龄18～65岁，自愿参与本次研究；(5)居住地在干预小组社区医院的辖区内。排除标准：肾功能不全和术后出现严重并发症需住院治疗的患者。按随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组40例，两组患者性别、年龄、文化程度、结石部位、结石直径等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已获得我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

组别n结石位置(n)肾上盏肾中盏肾下盏输尿管上段输尿管中段输尿管下段对照组407302523观察组406421684 χ2值7.938P值0.160

1.2 方法

1.2.1 对照组：ESWL术后，责任护士按常规方法对患者进行宣教，发放健康教育处方，内容包括体位运动、饮水、术后常见并发症等。嘱患者术后1周回医院复查结石是否排出；未排出者继续体位运动排石，3周后再次回院复查。

1.2.2 观察组：在对照组干预措施的基础上采用双轨道互动护理干预：(1)成立干预团队。由专科医院泌尿外科医生、ESWL技师各1名和专科护理团队责任组长1名、责任护士4名，3所社区医院的护理责任组长各1名、随访责任护士1名组成。课题负责人对团队成员进行培训，内容包括结石相关知识、ESWL术后饮水方法、体位运动助排石方法、术后常见并发症等。培训后对学员进行基础理论和操作考核，合格者方可参与实施护理干预。研究期间每半年进行培训考核1次，以确保宣教质量。(2)纵向护理。专科医院根据患者结石部位制订个体化的ESWL术后体位运动助排石指导方案：① 输尿管上段结石患者术后进行双脚原地跳跃；② 肾下盏结石患者术后进行倒立体位或臀膝位，并以空心掌叩击患侧肾区；③ 肾中、上盏结石患者健侧卧位,患侧向上,间断以空心掌叩击患侧肾区；④ 输尿管中段结石患者患侧单脚跳跃；⑤ 输尿管下段结石患者健侧单脚跳跃。运动前30 min饮水500 mL，每日餐外饮水≥3 000 mL。跳跃动作均足跟先落地，每次运动10 min以上，每天5次以上。手术当天采用图片、视频讲解、健康宣教处方等方法进行第1次宣教。专科医院将患者信息档案、干预方案通过微信方式传递给社区医院护理责任组长；告知患者社区医院咨询电话，嘱其在术后3 d内及第3周到社区医院门诊随访。(3)横向护理。社区医院的护理人员分别在患者术后3 d内、第3周进行社区门诊访视或家庭访视，评估患者术后进行体位运动助排石方法是否正确及其依从性，观察并发症发生情况及排石效果，方法不正确者给予指导，并提醒患者术后1周及1个月回医院复查，记录随访内容。(4)双向互动。专科医院干预小组成员与社区医院小组成员建立微信互动群，责任组长根据患者病情制定个体化护理方案后将方案推送至微信，各社区医院的责任护理组长检查随访工作，了解患者对相关知识的掌握情况及术后个体化护理方案的依从情况，发现问题及时反馈、整改。建立专科医院、社区医院及患者互动微信群，干预小组成员在群里为患者答疑解惑，增加与患者之间的交流，让顺利排石的患者在群里交流经验，增强患者康复信心。(5)加强质控。自制震波碎石宣教签字表，签字项目包括体位运动助排石方法、饮水方法和术后常见并发症处理方法，督促社区医院护士在完成健康宣教后签字，对未掌握各种助排石项目的患者进行再次宣教后签名，然后将签字表通过微信推送给综合医院的责任组长。

1.3 评价指标 (1)体位运动助排石依从率：患者术后1个月内实际进行体位运动助排石天数/医嘱体位运动助排石天数；术后饮水依从率：患者术后1个月内实际按医嘱正确饮水天数/医嘱正确饮水天数(术后医嘱体位运动助排石天数、正确饮水天数均为30 d)。(2)ESWL术后1周、1个月的排石效果：分别于术后1周、1个月时拍泌尿系X线平片，并与术前X线平片对照，判断排石效果。结石完全排净为治愈；残余结石小于原结石的50%,伴或不伴结石位置下移为显效；残余结石大于等于原结石的50%，肉眼可分辨出体积减小,或有明显的位置下移为有效；结石较前无明显变化者为无效。(3)并发症发生率：术后1个月内出现血尿、腰痛、发热等并发症的发生率。(4)患者对体位运动助排石方法的掌握情况：在术后1周回院复查时，嘱患者完成相应的体位运动助排石动作，动作正确视为掌握，错误视为未掌握。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者各观察指标比较 观察组患者体位运动助排石依从率、饮水依从率、体位运动助排石方法掌握率均高于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各观察指标对比

2.2 两组患者排石效果比较 术后1周、1个月时，观察组排石效果均好于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者排石效果对比[n(%)]

3 讨 论

ESWL术后患者在门诊停留时间短，难以在有限的时间内掌握大量的健康宣教信息，随着术后时间的推移，患者对健康宣教信息会逐渐淡忘,导致助排石方法掌握不佳，排石效果差。院外缺乏专业的指导和监督，导致体位运动助排石依从性和饮水依从性不高。有研究发现，尿路结石患者的健康教育依从性低于40%[7]。另有报告指出，采用传统的健康宣教方式对尿路结石患者进行体位运动助排石宣教，患者的依从性仅为47%[8]。李红等[9]指出患者出院后的健康教育依从性低于住院期间，且随着时间延长依从性呈衰减趋势。双轨道互动护理干预由医院专科护理团队根据患者结石部位制订个体化的ESWL术后体位助排石指导方案，内容精准，让患者在医院时接受到专业的健康指导，出院时接受到社区医院的指导。本研究中专科医院干预小组成员对社区医院护理人员进行培训，并通过微信向社区医院护理人员推送患者个体化护理方案，为社区医院同质化的护理提供技术支持，让患者在社区医院也能得到专业性的健康指导，促进患者正确掌握运动助排石、饮水助排石的方法；社区医院的护士长期随访、监督患者完成体位运动、饮水助排石疗法，可以提高患者运动、饮水助排石依从性。建立微信互动群，为患者提供交流平台，提高患者参与的兴趣，增进医患交流，方便医护人员督促患者坚持锻炼，从而提高患者体位运动排石依从率、饮水依从率。有研究表明[10-12]，专科医院联合社区医院对患者进行护理干预能够有效提高患者的治疗依从性及对健康知识的掌握率。本研究结果显示，观察组患者接受双轨道互动护理干预后，体位运动助排石依从率、饮水依从率、体位运动助排石方法掌握率均高于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，与上述研究结果相似。

碎石在排出过程中受到自身重力、输尿管蠕动产生的推力、尿液的冲刷力、管壁的阻力及碎石之间的作用力等因素的综合影响[13]。ESWL术后坚持体位运动助排石可提高ESWL排石效果[14]。但ESWL术后患者因接受健康教育不足和对体位运动助排石缺乏重视,造成体位运动助排石方法掌握不全；加上院外缺乏医务人员的专业指导、监督,所以难以取得令人满意的排石效果。双轨道互动护理干预是专科医院联合社区医院，给予专业技术支持的延续护理干预，促进患者正确掌握体位运动助排石的方法，可以提高患者的依从性，从而提高排石率。饮水量增加则可增加尿量，达到冲洗尿道促进排石的作用，并减少结石排出时对输尿管壁的刺激，进而降低相关并发症。本研究结果显示，应用双轨道互动护理干预后，观察组患者术后1周、1个月时的排石效果均优于对照组，并发症发生率低于对照组(P<0.05)，提示双轨道互动护理干预能提高ESWL术后患者的排石效果、降低并发症发生率。

综上所述，应用双轨道互动护理干预对ESWL术后患者进行健康教育可有效提高患者体位运动、饮水助排石依从率，提高治疗效果。