心脏外科护士对深静脉血栓认知及护理实践体验的质性研究▲

韦 靖 何 静 梁 芳 韦敏頔

(广西壮族自治区人民医院心血管胸部外科，南宁市 530021，电子邮箱：310219947@qq.com)

深静脉血栓是外科手术后最常见的并发症之一，严重者可引起肺栓塞导致患者死亡[1]。由于深静脉血栓起病隐匿，患者在下肢深静脉血栓形成早期无特异性临床症状，极易被忽略。护士作为临床一线工作者，在深静脉血栓预防中发挥着重要作用，有研究表明[2]，护士对深静脉血栓知识的缺乏会直接影响深静脉血栓的临床观察与治疗护理，最终影响深静脉血栓患者的预后。心脏外科患者有多种诱发深静脉血栓的高危因素，加上术后需长期服用华法林进行抗凝治疗，如何评估及护理深静脉血栓是临床工作的难点，也是急需注意的问题。本研究针对心脏外科护士对深静脉血栓防治知识的掌握程度及开展工作中存在的困难进行质性研究，以了解心脏外科护士对深静脉血栓的认知程度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1～5月，采用目的抽样法，选取广西两所三级甲等综合医院心脏外科的10名临床工作护士为访谈对象，入选标准：(1)从事心脏外科临床工作1年以上；(2)自愿参与本研究。排除标准：拒绝参加研究者。调查对象一般资料见表1。

表1 受访者一般资料(n=10)

1.2 方法

1.2.1 资料收集：以半结构式、深入访谈的方式，在安静、无干扰的环境下对受访者进行一对一访谈。访谈前先与受访者沟通，向受访者介绍访谈的目的，并承诺访谈内容完全保密，以征得受访者同意。访谈提纲：(1)您知道深静脉血栓的危害有哪些吗？(2)您觉得心脏瓣膜置换术患者有形成深静脉血栓的危险吗？为什么？(3)您是否知道如何预防深静脉血栓？包括哪些内容？(4)在临床工作中实施深静脉血栓预防措施时存在哪些困难？访谈过程全程录音，要求受访者详细说出自己的见解，访谈人员不做诱导性提问，每次访谈时间约为30 min。

1.2.2 资料分析：访谈结束后及时整理录音资料，逐字逐句转录为文字，不加入访谈人员的个人主观思想。将收集到的资料采用Colaizzi 7步分析法[3]进行分析，提炼出本研究主题。具体步骤：(1)仔细阅读所有记录；(2)择取有重要意义的陈述；(3)对反复出现的观点进行编码；(4)将编码后的观点进行汇集；(5)写出详细无遗漏的描述；(6)辨别出相似观点；(7)对存在疑问的地方返回参与者处求证。通过归纳整理分析，总结出本研究的主题。

2 结 果

2.1 重视程度不高 受访的10名护士均能认识到深静脉血栓形成的危害，有7名认为心脏外科患者发生深静脉血栓的危险较低，3名认为应引起重视。N2:“平时培训接收到的信息大多数是骨科手术患者深静脉血栓的发生率比较高，心脏外科患者发生率较少。”N8:“工作中没看到过发生深静脉血栓的例子，久而久之也就不怎么在意了。”N9:“患者在心脏瓣膜置换术后都要服用华法林进行抗凝治疗，每天监测凝血时间，发生深静脉血栓的概率应该不大。”N4:“患者留置深静脉留置针，应注意管道的维护，预防血栓的形成。”

2.2 护士知识不全面

2.2.1 护士对深静脉血栓的预防知识掌握不全：N6:“现在我们针对深静脉血栓的预防措施有气压泵治疗仪，具体原理我不清楚，但应该是有效果的。”N9:“长期卧床的患者容易发生深静脉血栓，护理工作中应指导这类患者家属给患者肢体按摩。”N1:“让术后患者多下床活动。”N7:“预防深静脉血栓的措施包括活动肢体、穿弹力袜和使用气压泵治疗仪，但是我不知道是不是所有患者都要采取同样的措施。”N3:“对所有患者宣教时都强调术后要多活动双下肢，但对不能下床活动的患者也没有什么更好的办法让他们多活动。”

2.2.2 护士不知道该如何对患者进行评估：N2:“没有想过要对患者进行评估。”N5:“医院没有深静脉血栓的护理常规。”N7:“不知道怎么对患者进行评估，骨科的风险评估表对心脏外科患者并不适用，没有统一的标准我们也不敢给患者使用。”N5:“看患者病情，能自己活动的就没注意这方面的评估。”

2.2.3 所有的受访者均认为自己需要接受系统的相关培训：护士的培训主要是全院统一培训，部分护士会通过自学的方式来获取知识。N1:“平时很少会自己去查找深静脉血栓的内容来学习，也不知道去哪里查找。”N3:“我们年轻护士外出学习接受这方面培训的机会不多，科室培训也没有专门的预防深静脉血栓的课程。”N7:“会查找一些相关文献，但毕竟不是专科的。”N10:“我们需要知道哪些患者应该采取哪些措施。”

2.3 在临床工作中实施深静脉血栓预防措施时存在多重困难

2.3.1 仪器、人力配置不足：有护士认为仪器配备不足影响了自己的工作安排。N4:“气压泵治疗仪就只有一台，每天上班都靠抢。”多数护士认为实施深静脉血栓预防措施会增加自己的工作量。N10:“每天的治疗量这么大，要对每位患者进行相关指导真是力不从心。”N7:“去别的医院监护室参观时，看到他们专门有一组工作人员(包括医生和护士)每天协助患者下床活动，但我们科室人员本来就不够，工作难度大不说，患者也不安全。”

2.3.2 患者不配合：护理工作需要患者和家属的配合与理解才能顺利进行。N4:“患者和家属认为手术创伤大，更应该好好休息，不愿意活动。”N3:“患者不理解，认为自己做的是心脏手术，和脚没关系，不愿意参与深静脉血栓预防。”N9:“部分患者认为相关的治疗会增加住院费用。”

2.3.3 医护合作待加强：受访的10名护士都希望医生参与深静脉血栓的预防。N6:“应设置一组由医生和护士组成的小组专门对患者进行评估和指导。”N8:“给患者做肢体活动时没有医生参与，担心自己不能及时发现患者的不适。”

3 讨 论

3.1 重视深静脉血栓的预防 深静脉血栓形成的因素包括：静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态[4]。慢性心力衰竭会导致患者出现血流动力学异常，而心脏外科手术易造成血管内膜损伤，这些因素均可导致血液及纤溶系统失平稳而使患者进入高凝状态[5]。还有研究显示，患者术后绝对平卧6 h将会增加下肢深静脉血栓形成的风险[6]，导致心脏瓣膜置换术患者成为深静脉血栓形成的高风险人群。应引起广大医务工作者的重视。本研究结果显示，心胸外科护士对深静脉血栓的预防重视程度不高，应对科室护理人员加强相关知识培训，提高护士的重视程度，进而对心脏外科患者实施有效的预防措施，以达到降低静脉血栓栓塞症的发生率、病死率，减轻患者痛苦、降低医疗费用的目的。

3.2 规范预防深静脉血栓形成的管理势在必行 护士对深静脉血栓预防知识了解有限，会造成对深静脉血栓的不识别和不预判。目前我国有关深静脉血栓知识的培训、研究及制定的相关指南多侧重于骨科手术患者[4，7]、脑卒中[8]、神经外科[9]及老年[10]患者，而对心脏外科患者的相关研究较少，如何让心脏外科护士加深对深静脉血栓的认识与了解，以更好地服务于患者是我们研究的重点。

3.2.1 制定心脏外科患者深静脉血栓预防护理指南：近年来，临床上深静脉血栓预防的护理措施主要以临床经验为主，缺乏科学系统的评估工具与个性化的措施。有研究显示，参加调查的医院中有73.3%的医院制定了深静脉血栓的预防护理规范，但护理水平不一，采取的护理规范标准也不统一，导致其临床应用与推广受到限制[11]。心脏外科患者具有其特定的疾病特点，制定针对性的深静脉血栓预防护理指南对指导护士临床护理工作具有重要意义。

3.2.2 对心脏外科患者进行深静脉血栓风险评估并实行分级护理：调查显示，护理人员对深静脉血栓的关注度越高，住院患者深静脉血栓的发生率越低[12]。目前国内有关下肢深静脉血栓风险的评估表主要有Wells量表[13]、Geneva量表[14]及根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南制定的下肢深静脉血栓风险评估表[15-16]，但并不适用于心脏外科患者，导致心脏外科护士在深静脉血栓预防护理工作中常常感到无据可依。因此，根据循证证据，制定心脏外科患者深静脉血栓风险评估表，并对患者实施分级护理，可以降低患者发生深静脉血栓的风险。

3.3.3 加强专题培训：加强护理人员培训是保证深静脉血栓预防护理工作开展的前提。心脏外科护士获取深静脉血栓相关知识的途径少，仅依靠科室及医院开展的培训难以满足护士对知识的需求，应设立专题讲座与培训，鼓励护士积极参加，同时开展针对低年资护士的培训，以提高其整体的护理水平。

3.3.4 设立专科小组，加强医护合作：医院管理层应增加临床护士的人数，确保护理工作的有序进行，让护士有更多的时间参与深静脉血栓的预防工作。同时，促进医护合作，由医生和护士共同评估患者发生深静脉血栓的风险，并对风险进行分级，制定针对性的预防措施，提供针对性的健康教育，以降低患者发生深静脉血栓的风险。

综上所述，心脏外科护士对深静脉血栓的认知不足，需提高护士对深静脉血栓预防的认知态度，制定针对心脏外科患者深静脉血栓预防的指南及风险评估表，加强医护合作，改善人员结构配置，从而降低患者发生深静脉血栓的风险。