慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行无创通气时不同体位对通气效果的影响

罗美群 陈斯宁 黎展华 廖海菲 冯 洁 王浩舟

(广西中医药大学附属瑞康医院呼吸内科，南宁市 530023，电子邮箱：yangyang0817025@163.com)

Ⅱ型呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)最常见的并发症。当COPD患者出现慢性呼吸功能衰竭和高碳酸血症时，2年内死亡率为30%～40%[1]。COPD急性加重时肺通气功能恶化，肺活量减小，引起缺氧及CO2潴留，是导致病情恶化的基础，采用无创通气给予适当的潮气量，可改善阻塞性通气功能障碍，提高动脉血氧分压，降低动脉血二氧化碳分压[2-3]，并且有助于保持气道开放，防止肺泡陷闭，促进肺泡内气体均匀分布和氧的弥散，改善通气血流比值失调，以及氧合和气体交换[4]。有研究表明，无创通气能改善COPD急性加重患者心率、呼吸频率、呼吸困难症状，同时提高患者的动脉血氧分压、降低动脉血二氧化碳分压[5-6]，但无创通气治疗时，呼吸支持压力过高可能引起气道损伤、漏气等，从而导致患者治疗依从性差。本研究观察COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用不同体位行无创通气治疗对潮气量及呼吸支持压力的影响，以寻找最佳的无创通气治疗体位。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院呼吸内科2016年1月至2018年12月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者50例为研究对象，其中男41例，女9例，年龄55～67(60.38±5.81)岁。纳入标准：所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013修订版)》[7]中有关COPD的诊断标准，并且患者动脉血氧分压<60 mmHg、动脉血二氧化碳分压>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准；患者知情并自愿参加本研究。排除标准：心、肝、肾脏严重损害者，呼吸道分泌物较多或者上呼吸道梗阻者，不愿接受或不能配合无创通气治疗者，有无创通气禁忌证者,患有精神障碍不能配合研究者。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法 50例患者均给予常规内科治疗，主要包括吸入支气管扩张剂及糖皮质激素、抗生素抗感染、止咳、化痰祛痰、监护仪监测生命体征等。在上述治疗的基础上均实施无创通气治疗，选择美国伟康公司生产的BiPAP Vision呼吸机，工作模式为同步/时间(S/T)模式，设置呼吸频率为12～20次/min,氧流量为5～6 L/min。(1)不同体位通气对潮气量的影响：首先采用常规的半卧位(患者背部与水平面呈45°角)进行无创通气，呼气压力初始设置为4 cmH2O，根据患者病情调整至5 cmH2O。吸气压力初始设置为8 cmH2O，然后根据患者的病情逐步上调至18 cmH2O，待患者指脉氧饱和度>90%时，持续通气治疗2 h。观察、记录呼吸机上显示的潮气量(取平均值)。保持上述设置参数不变，在患者生命体征和血流动力学稳定的情况下，嘱患者调整体位为平卧位(背部与水平面呈0°角)、坐位(背部与水平面呈90°角)，均分别行无创通气治疗2 h，观察、记录通气时呼吸机上显示的潮气量(取其平均值)。(2)不同体位通气对呼气压力、吸气压力的影响：设置目标潮气量为8 mL/kg。首先采用半卧位行无创通气，初始设置的呼气压力为4 cmH2O， 吸气压力为8 cmH2O，然后逐步调整呼气压力、吸气压力至患者潮气量达到目标潮气量、指脉氧饱和度>90%时，继续通气治疗2 h，观察、记录所需的呼气压力、吸气压力值。在患者生命体征及血流动力学平稳的前提下嘱患者分别调整体位为平卧位、坐位行无创通气，方法同半卧位，分别观察、记录所需的呼气压力和吸气压力。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用随机区组设计的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同体位行无创通气的潮气量比较 50例患者采用坐位行无创通气时潮气量为(550.12±25.34)mL，大于半卧位的(480.33±12.58)mL、平卧位的(500.00±13.23)mL(F=8.784，P=0.001)。

2.2 不同体位行无创通气达到目标潮气量时的呼吸支持压力比较 与半卧位、平卧位比较，患者取坐位行无创通气治疗时，达到目标潮气量时的吸气压力最低(F=23.282，P=0.001)，而3种不同体位行无创通气时的呼气压力均相同，见表1。

表1 50例患者不同体位行无创通气时的呼吸支持压力水平(x±s，cmH2O)

注：与坐位比较， *P<0.05。

3 讨 论

无创通气是COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的有效治疗方法[8]，行无创通气治疗时常用的体位有半卧位、平卧位、坐位，但有关哪种体位更有利于患者行无创通气治疗的研究报告甚少。膈肌是最重要的呼吸肌，是呼吸泵活动的主要动力来源，COPD病情发展过程中有多种因素可导致膈肌功能下降，而膈肌疲劳又可导致呼吸衰竭。有研究表明，COPD患者的膈肌功能变化与其所处的姿势、体位有一定的关系，当COPD患者处于悬空俯卧位时膈肌活动范围较仰卧位增大，膈肌功能受限程度较小，使潮气量和肺泡通气量显著增加，提示患者膈肌运动对机械通气、潮气量有一定的影响[9]。李宪玉等[10]研究表明，人在坐位时潮气量高于平卧位、半卧位。本研究结果显示，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在行无创通气治疗的过程中，设置相同的呼气压力、吸气压力参数，采用坐位时患者的潮气量高于半卧位、平卧位，可能是患者坐位时腹腔脏器下移，胸廓容积增加，膈肌运动幅度增大，膈肌功能受限较少[11]，故患者潮气量相对增加。这提示当COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行无创通气治疗时，通过改变体位可以在一定程度上调节潮气量大小。本研究结果还发现，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用坐位行无创通气治疗达到目标潮气量时，所需要的吸气压力值低于半卧位和平卧位(P<0.05)。其原因可能为患者处于坐位时胸腔容积增加，膈肌运动幅度增大[10-11]；同时坐位也更有利于排痰,进而使气道畅通[12]，气道阻力下降使呼吸支持压力下降。因此，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行无创通气治疗时，采用坐位更容易达到目标潮气量，并且所需的呼吸支持压力更小。这对临床治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用无创通气时体位的选择有一定的参考意义。

综上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者行无创通气治疗时，取坐位更容易达到目标潮气量，并且其需要的呼吸支持压力更小。但本研究观察时间较短，关于体位对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者长期的无创通气治疗有无影响，尚需要进一步研究。