血清人附睾蛋白4对肺癌诊断价值的Meta分析*

史永久，李 泽，杨春辉

(1.大连医科大学，辽宁大连 116000；2.大连医科大学附属第二医院检验科 辽宁大连 116000)

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来由于环境污染、吸烟人群增多等原因，肺癌的发病率和死亡率逐年上升[1-2]。据2018年全球癌症发病死亡统计报告显示，肺癌的发病率和死亡率居第1位，分别高达11.6%和18.4%[3]。肺癌起病隐匿，多数患者发现时已达中晚期，为肺癌患者的治疗增加了很大难度。因此，提高肺癌的早期诊断能力至关重要。

人附睾蛋白4(HE4)，又名乳清酸性蛋白质四硫化物核心蛋白-2，是近年来发现的一种新型肿瘤标志物。其基因位点位于人染色体20q12-13.1上，全长约12 kb，包括4个内含子和5个外显子，是一种相对分子质量较小且富含半胱氨酸的酸性多肽，从属于蛋白酶抑制剂家族[4]。HE4作为常见的妇科肿瘤标志物，在卵巢癌的早期诊断以及复发监测方面具有良好的表现，目前已被美国食品药物管理局批准用于卵巢癌的早期诊断和监测[5-7]。不仅如此，近年来国内外研究显示HE4在肺癌的诊断方面有较大的价值[8-9]，但由于不同的诊断实验在样本选择、检测方法等方面具有差异性，导致得出的结果差距较大，甚至出现相反的结论。因此，关于HE4的诊断价值一直存在一定的争议。本研究拟采用Meta分析的方法，对血清HE4诊断肺癌的能力进行定量评价，从而为临床治疗和实验研究提供高质量的参考依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 收集2000年1月至2018年12月国内外公开发表的关于血清HE4检测对肺癌诊断试验研究的文献。使用计算机对中英文文献数据库进行搜索，包括PubMed数据库、荷兰医学文摘、中国知网数据库、万方数据库，维普数据库。同时使用手工检索部分相关杂志或相关文章的参考文献，查找可能符合纳入标准的文献。中文检索词为“肺癌”“人附睾蛋白4”；英文检索词为“Pulmonary Neoplasms”“Lung”“Lung Neoplasm”“Lung Cancer”“HE4”“WFDC2”“Human epididymis protein 4”。

1.2文献纳入与排除标准 文献纳入标准：(1)关于血清HE4检测对肺癌诊断试验的随机对照试验或病例对照研究，对照组为健康对照组或良性疾病对照组；(2)所有肺癌患者均经病理学检查证实；(3)血清标本的采集均在手术、放化疗及抗肿瘤药物使用之前；(4)能够从文献中直接或间接获得真阳性值(TP)、假阳性值(FP)、真阴性值(TN)和假阴性值(FN);(5)每篇文献样本例数不少于20例；(6)文献语言为中文或英文。

文献排除标准：(1)无法获取全文或数据不完整、计算有误的文献；(2)剔除会议、摘要、文摘、讲座、述评及综述类文献；(3)有重复报告或重复数据；(4)发表较早或样本数较少的文献。

1.3文献质量评价 采用诊断性实验准确性质量评价工具对筛选后的文献进行质量评价。根据文献内容对提出的问题进行回答，每个项目按“是”“否”“不清楚”3个判断标准进行评价。评价过程由2名研究者独立进行，如果发生分歧则由第3名研究者进行评价。

1.4数据提取 文献筛选后由2名研究者独立对最终纳入的文献进行数据提取，并交叉核对结果。如遇分歧，通过协商解决。提取内容包括：第一作者、出版年份、国家、检测方法、金标准、肿瘤类型、病例组样本量、对照组类型和样本量、真阳性数、真阴性数、假阳性数、假阴性数、灵敏度、特异度、截断值。

1.5统计学处理 采用Stata14.0软件对数据进行处理分析：(1)使用双变量混合效应模型计算合并灵敏度、特异度、阳性似然比(PLR)、阴性似然比(NLR)、诊断比值比(DOR)，并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算ROC曲线下面积(AUC)。(2)使用Q检验和I2值评估各研究间的异质性，如各研究结果间存在统计学异质性(P<0.05，I2>50%)，则通过亚组和敏感性进一步分析异质性来源。(3)使用Deek′s漏斗图检验发表偏倚，P<0.05表明存在偏倚。

2 结 果

2.1文献检索结果 通过计算机和手工检索初步筛选出相关文献296篇，剔除重复发表后剩余167篇，继续通过阅读题目与摘要筛选出68篇文献，最后通过阅读全文，根据纳入与排除标准最终纳入21篇文献。其中中文文献16篇，英文文献5篇。累计病例3 568例，其中肺癌1 662例，对照组1 906例。见表1、图1。

图1 文献筛选流程图

2.2Meta分析结果 通过Stata14.0软件对数据进行合并分析后显示，HE4诊断肺癌的合并灵敏度、特异度、PLR、NLR、DOR分别为0.74(95%CI：0.67，0.79)、0.83(95%CI：0.76，0.88)、4.40(95%CI：3.10，6.20)、0.32(95%CI：0.25，0.41)、14.00(95%CI：8.00，23.00)，另外通过绘制ROC曲线计算得出AUC为0.85(95%CI：0.82，0.88)。这些结果表明HE4对肺癌具有较高的诊断价值。同时通过Fagan图计算验前概率与验后概率，结果进一步表明HE4可以提高肺癌的诊断率。见图2、图3。

图2 HE4诊断肺癌的ROC曲线

2.3异质性检验及亚组分析 对纳入研究进行异质性检验，结果显示，合并后灵敏度、特异度、PLR、NOR、DOR的I2值分别为92.38%(P=0.00)、93.99%(P=0.00)、91.67%(P=0.00)、93.07%(P=0.00)、100.00%(P=0.00)，表明研究间具有很大异质性。通过Stata14.0软件(midas模块)分析显示由阈值效应引起的异质性可能性很小(0.01)，表明各研究间的异质性主要由非阈值效应引起。为进一步探讨异质性来源，按照肿瘤类型、对照组类型及检测方法进行分类并进行亚组分析。分析结果表明，在肿瘤类型和对照组类型亚组中，HE4对肺癌的诊断价值均无明显差异。然而，在检测方法亚组中，电化学发光法与酶联免疫吸附实验(ELISA)、化学发光法相比，在灵敏度、特异度、PLR、NOR、DOR、AUC方面均表现最佳。电化学发光法、ELISA、化学发光法的灵敏度分别为0.76、0.73、0.70，特异度分别为0.87、0.83、0.67，PLR分别为6.10、4.30、2.10，NLR分别为0.27、0.32、0.45，DOR分别为22.00、14.00、5.00，AUC分别为0.86、0.85、0.73。表明电化学方法有助于提高HE4的肺癌诊断能力。在异质性来源方面，通过对各研究进行亚组分析后发现，3个亚组的异质性均未发生明显降低或消除，肿瘤类型、对照组类型、检测方法不能解释其异质性来源。见表2、图4～6。

图3 fagan图(验前概率和验后概率)

表1 纳入文献基本特征

续表1 纳入文献基本特征

注：nsclc表示非小细胞肺癌；sclc表示小细胞肺癌；all表示所有类型肺癌；-表示此项无数据

图4 HE4诊断肺癌的灵敏度和特异度

图5 HE4诊断肺癌的诊断分数及诊断比值比

2.4敏感性分析和发表偏倚 敏感性分析结果显示，在剔除3篇研究后，合并灵敏度、特异度、PLR、NLR的I2值均有明显降低，分别降低至72.4(95%CI：59.39，8.41)、83.78(95%CI：77.16，90.04)、73.75(95%CI：73.54，89.29)、72.19(95%CI：59.06，85.32)，总体结果与剔除前无明显差异，提示本研究Meta分析汇总结果较为可靠和稳定。通过Deek′s漏斗图检测文章发表偏倚，结果表明漏斗图形状对称，秩相关检验P=0.72>0.05，提示纳入研究无发表偏倚。见图7、8。

图6 HE4诊断肺癌的似然比

注：A表示拟合优度；B表示二元正态性；C表示影响分析；D表示卡方位数
图7敏感性分析

表2 亚组分析

续表2 亚组分析

注：-表示该项无数据;括号里面的表示95%CI

图8 漏斗图

3 讨 论

肺癌作为中国及全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，对于其早期诊断和治疗一直是当前医学领域研究的热点[28]。近年来随着生物肿瘤标志物的应用和发展，在肺癌的早期诊断方面有了一定改善，但传统的肿瘤标志物癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白片段19等无论是灵敏度还是特异度方面尚不能满足临床要求[29]。HE4作为近年来发现的新型肿瘤标志物，有较多研究表明其在肺癌诊断方面具有较高的灵敏度和特异度，例如LAMY等[30]研究显示当血清HE4的诊断界值为53 pmol/L时，非小细胞肺癌诊断的灵敏度和特异度分别为61%和91%，显示出最佳的灵敏度-特异度关系。ZENG等[31]研究显示血清HE4在早期肺癌诊断中具有较高灵敏度(43.8%)和特异度(95.0%)，而且与其他传统肿瘤标志物相比，血清HE4是腺癌和鳞状细胞癌最好的生物标志物。然而也有研究对常见肿瘤标志物进行了整体比较，发现HE4、胃泌素释放肽前体(ProGRP)、NSE、癌胚抗原、细胞角蛋白19片段抗原和癌胚抗原的AUC分别为0.884、0.923、0.826、0.796、0.739和0.704，HE4的诊断效能仅与NSE和ProGRP相似，并无额外优势[32]。甚至有研究显示大多数鳞癌病例缺乏HE4(89.65%)，仅有大约10%的病例具有HE4免疫表达[33]。HE4是否可以作为有效的肺癌诊断标志物，国内外尚未形成一致的结论。也曾有学者对HE4诊断肺癌能力进行了Meta分析，但却存在纳入文献较少、样本量不足等问题，而且并未对肿瘤类型、肿瘤分期、对照组类型、检测方法等因素进行具体的亚组分析[34-35]。为了深入探讨HE4对肺癌的诊断价值，本研究使用计算机检索国内外文献数据库中的最新研究，应用Meta分析对血清HE4的肺癌诊断价值进行了定量评价，共纳入21篇文献、1 662例肺癌患者及1 906例对照样本，结果显示HE4诊断肺癌的灵敏度为0.74(95%CI：0.67，0.79)，特异度为0.83(95%CI：0.76，0.88)，PLR为4.40(95%CI：3.10，6.20)，NLR为0.32(95%CI：0.25，0.41)，DOR为14.00(95%CI：8.00，23.00)、AUC为0.85(95%CI：0.82，0.88)，表明HE4对肺癌具有较好的诊断价值。

然而，本研究仍存在一定的局限性。(1)纳入文献的异质性较大。在排除了阈值效应引起异质性的可能性后，本研究根据肿瘤类型、对照组类型及检测方法进行亚组分析，但均未能解释异质性来源，虽然通过敏感性分析剔除3篇偏离可信区间的研究后异质性有所降低，但整体仍存在较大的异质性。究其原因，考虑与各研究间的样本量、肿瘤大小、肿瘤TNM分期不同有关。另外，有研究显示，吸烟、性别和肾功能水平都可以影响HE4的表达水平[36-40]，本研究仍缺乏这些方面的探讨。(2)虽然研究使用了不受地域和语言限制的综合检索方法来检索所有相关文献，但是检索结果绝大多数只包含了在国内人群中进行的研究，其他地区的研究很少。因此本研究结果对于其他地区人群的指导意义具有一定局限性。(3)纳入文献没有明确记录盲法测试，缺乏盲法设计的研究可能比盲法试验报告更好的结果。(4)本次纳入文献多为一些病例对照研究，且样本量较小，可能会使结果的可靠性稍有降低，尚需要大规模多中心的随机对照试验研究来丰富Meta分析的证据。

4 结 论

综上所述，血清HE4在肺癌诊断方面显示出较高的灵敏度和特异度，具有一定的应用价值，随着后续更多大样本、高质量研究的进一步证实，HE4有望在肺癌诊断方面得到广泛的应用。