针刺对腹腔镜子宫全切术后不良反应及早期恢复的影响

陈梦， 滕永杰， 邓超文， 陈成

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南长沙410007）

腹腔镜子宫全切术的伤口小、出血少、术后恢复快，极大地降低了患者的痛苦，减少了住院时间，已成为妇科普遍开展的一项微创手术[1]。但是，术后疼痛、恶心呕吐以及腹胀等不良反应依旧影响了患者的术后恢复质量，延长了住院时间，增加了医疗费用[2]。临床上常用的方法包括止痛、止呕药物的使用，胃肠减压、肛管排气等，疗效一般且不良反应明显[3]。因此，迫切需要寻求一种效果更好、不良反应更少的方法。针刺是刺激腧穴，通过经络传导，起到行气活血、协调阴阳、调整脏腑等作用，从而达到扶正祛邪、防治疾病的目的[4]。研究[5]表明，针刺能够调理气血及脏腑功能，改善患者术后伤口疼痛、防治术后恶心呕吐，促进术后胃肠功能的恢复。本研究观察针刺对腹腔镜子宫全切术后不良反应以及术后早期恢复的影响，探讨针刺在腹腔镜手术后快速康复中的应用价值，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2018年1月至2019年1月在湖南中医药大学第一附属医院择期行全麻下腹腔镜子宫全切术的90例子宫良性病变患者为研究对象。按照随机数字表将患者随机分为针刺组与对照组，每组各45例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国子宫内膜增生诊疗共识》中子宫良性病变的诊断标准[6]；中医辨证标准参照《中医妇科常见病诊疗指南》[7]。

1.3 纳入标准

①经B超证实为子宫良性病变；②择期行全麻下腹腔镜子宫全切术；③无生育要求；④美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；⑤近3个月内无各类疼痛（包括痛经）、抑郁等身体和精神症状；⑥自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①合并有严重心肺疾病者，严重肝肾功能不全者，凝血功能异常者及其他全身性疾病的患者；②近3个月内进行过中医针灸治疗；③意识障碍及精神异常；④具有腹部重大手术史的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 麻醉方法 患者均实施全麻下腹腔镜全子宫切除术。麻醉诱导使用右美托咪定0.8μg/kg（10 min泵完）、舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚3μg/mL靶控输注，待患者意识消失后静注罗库溴铵0.6 mg/kg，3min后行气管插管，连接Drager FabiusGS麻醉机（Drager，德国）行间歇正压通气（IPPV）控制通气，氧流量为1 L/min，初时潮气量为8mL/kg、呼吸频率为12次/min。麻醉维持使用右美托咪定以0.4μg·kg-1·h-1泵注，靶控输注丙泊酚和舒芬太尼，并视术中情况分析原因对症处理，维持脑电双频指数（BIS）值在40～60，PetCO2在35～45 mmHg，体温在36～37℃，平均动脉压（MAP）在基础值±20%之间，心率在50～100次/min之间。手术结束前30min予静脉注射昂丹司琼4mg、舒芬太尼0.1μg/kg，术毕送麻醉后恢复室（PACU）。术毕待自主呼吸恢复后静脉注射新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg拮抗残余肌松。待患者清醒，自主呼吸恢复，潮气量、分钟通气量正常，咽喉反射、咳嗽反射恢复后拔除气管导管。

1.5.2 对照组 手术结束后行静脉自控镇痛（PCIA），方案：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司琼4mg+生理盐水稀释至100mL。背景输入速度2mL/h，PCA量为2 mL/h，Bolus量为2mL/次，锁定时间15min。

1.5.3 针刺组 在对照组镇痛治疗方案的基础上给予针刺治疗。选择双侧的足三里、上巨虚、内关和三阴交共8个穴位。穴位局部皮肤常规消毒，然后将固定垫粘贴在穴位上。所有穴位采用1.5寸毫针直刺穿过固定垫到达肌肉层，小幅度均匀提插捻转3次，使局部酸胀得气感。同侧穴位针柄接一组电针仪导线，左右各一组电针仪导线。2/100 Hz疏密波，电流逐渐增大以患者能耐受的最大强度为宜，留针30min。分别于麻醉前30min、拔管即刻、拔管后12 h和拔管后24 h，共治疗4次。

若患者疼痛程度达中重度（VAS评分≥4分）时，给予静注氟比洛芬酯50mg；若患者出现影响进食和日常生活的恶心呕吐时，予昂丹司琼4mg静脉注射。

1.6 观察指标及疗效判定标准

分别在术后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估2组患者的疼痛程度（0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛）；记录术后2组患者不良反应的发生情况；观察2组患者术后早期恢复指标：肛门首次排气时间、住院时间及QoR-40量表评分。QoR-40评分从5个方面衡量患者的恢复情况：情绪状态（9个问题）、身体舒适度（12个问题）、自理能力（5个问题）、心理支持（7个问题）、疼痛（7个问题），每个问题5分，最高值200分，评分越高表示患者的恢复状态越好。

1.7 统计方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1结果显示：2组患者的年龄、体质量指数（BMI）、麻醉时间、手术时间、ASA分级以及病种等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者术后VAS评分比较

表2结果显示：术后1 h、6 h、12 h、24 h，针刺组患者的VAS评分明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后48 h，2组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 2组患者术后早期恢复指标的比较

表3结果显示：针刺组患者肛门首次排气时间、QoR-40量表评分、住院时间恢复情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者的不良反应情况比较

表4结果显示：针刺组患者发生恶心呕吐2例、腹胀2例、头痛头晕1例，不良反应总发生率为11.11%；对照组患者发生恶心呕吐6例、腹胀7例、头痛头晕2例，不良反应总发生率为33.33%；针刺组患者的恶心呕吐、腹胀发生率及不良反应总发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者一般资料的比较Table 1 Com parison of the generalinformation in the two groups（）

表1 2组患者一般资料的比较Table 1 Com parison of the generalinformation in the two groups（）

组别针刺组对照组t/χ2 P N 45 45年龄（t/岁）43.80±8.14 42.25±7.92 0.327 0.618 BMI[ρ/（kg·m-2）]23.85±4.02 22.68±4.53 0.445 0.445麻醉时间（t/h）2.64±0.76 2.52±0.68 0.227 0.853手术时间（t/h）2.55±0.80 2.46±0.70 0.490 0.512 ASA分级（I级/II级）30/15 32/13 1.774 0.215子宫肌瘤（n/例）18 22 1.806 0.197宫内膜不典型增生（n/例）15 13 2.114 0.145子宫腺肌病（n/例）12 10 1.003 0.288

表2 2组患者术后VAS评分比较Table 2 Com parison of the postoperative VAS score in the two groups（，s/分）

表2 2组患者术后VAS评分比较Table 2 Com parison of the postoperative VAS score in the two groups（，s/分）

①P＜0.05，与同期对照组比较

组别针刺组对照组tP N 45 45术后1 h 3.88±1.20①5.49±1.55 5.117 0.000术后6 h 2.97±1.06①4.61±0.90 6.479 0.000术后12 h 2.63±0.90①3.37±1.14 4.826 0.000术后24 h 1.51±0.72①2.84±0.58 3.115 0.006术后48 h 1.47±0.65 1.52±0.73 0.553 0.472

表3 2组患者术后早期恢复指标的比较Table 3 Com parison of the indicators of early postoperative recovery in the two groups（）

表3 2组患者术后早期恢复指标的比较Table 3 Com parison of the indicators of early postoperative recovery in the two groups（）

①P＜0.05，与对照组比较

组别针刺组对照组tP N 45 45肛门首次排气时间（t/h）25.12±6.38①38.40±11.47 8.719 0.000 QoR-40量表评分（s/分）186.33±13.57①142.61±10.80 6.044 0.000住院时间（t/d）4.38±1.57①6.92±1.63 3.012 0.011

表4 2组患者不良反应情况的比较Table 4 Com parison of the adverse reactions in the two groups n（p/%）

3 讨论

腹腔镜子宫全切术已经基本取代了传统的开腹子宫全切术。但是，术后疼痛、恶心呕吐、胃肠功能紊乱等并发症，常导致患者血流动力学波动、内环境紊乱、营养摄入不足等一系列问题，加上治疗药物的不良反应，可延长患者住院时间、增加术后并发症和降低患者满意度[8，9]。因此，迫切需要寻找安全有效的防治措施促进患者术后恢复。

针刺的应用已有两千多年的历史，疼痛是针灸治疗的适应症之一。上世纪50年代，针刺麻醉曾单独应用于外科手术[10]。研究[11]表明，电针能激活中缝核内5-羟色胺（5-HT），使递质释放增多，单胺类镇痛因子5-HT也参与针刺对疼痛中枢的调节，从而发挥镇痛作用。中医认为麻醉和手术中外邪侵犯胃腑，导致腑气壅滞，胃失和降，升降失调，气逆于上，从而导致恶心呕吐[12]。研究[13]表明，针刺可能是通过激活肾上腺素能和去甲肾上腺素能纤维来改变5-HT的传递来治疗恶心呕吐。手术后引起的腹胀，属祖国医学“肠结”“关格”范围，多因手术时刺激胃肠及麻醉影响，引起胃肠神经反射障碍，以致肠管蠕动无力、麻痹，进而肠鸣音消失、肠腔内容物通过障碍，进而致气体停留于胃肠内[14，15]。杨权英[16]对150例妇产科术后出现腹胀的患者进行针刺治疗，观察患者症状改善情况并记录患者术后肠鸣音次数及排气时间，发现总有效率为98.7%。

本研究的针刺穴位选择双侧的足三里、上巨虚、内关、三阴交，共8个穴位。足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，有健脾和胃，调和气血，扶正培元，通经活血之功[17]，为全身强壮要穴，主治胃肠病之主穴，如胃痛、呕吐、腹胀、泄泻、便秘、疳疾等消化系统病证[18]。上巨虚是大肠下合穴，为六腑下合穴之一，主治肠中切痛、痢疾、泄泻、便秘、腹胀、肠鸣、腹痛等肠胃病证[19]。内关是内在之关要，为人体手厥阴心包经上的重要穴位之一，又为八脉交会穴之一，通阴维脉，是多种疾病按摩治疗时的首选穴，具有养心安神、宽胸合胃、镇痛止呕的作用，主治胃脘痛、呕吐、呃逆，有助于改善术后恶心呕吐[20]。三阴交属足太阴脾经，又与肝、肾二经交会，是肝、脾、肾三者经脉交汇处，可调理三阴经之疾病[21]。

本研究结果显示，术后1 h、6 h、12 h、24 h，针刺组患者的VAS评分明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。针刺组患者肛门首次排气时间、QoR-40量表评分、住院时间恢复情况明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。针刺组患者的恶心呕吐、腹胀发生率及不良反应总发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

本研究结果表明，针刺能够明显减轻腹腔镜子宫全切术后患者的疼痛，利于患者术后快速缓解腹胀，促进患者早期恢复，降低恶心呕吐等不良反应，值得临床推广。