尿石清合剂治疗孙氏镜术后气滞血瘀型肾下盏残石疗效研究

周星， 赖海标， 钟喨

（1.广州中医药大学，广东广州510006；2.中山市中医院，广东中山528400）

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院患者中占居首位，据统计，我国泌尿系结石的发病率为6.06%[1]。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，为世界三大结石高发区之一。孙氏镜钬激光碎石术是治疗上尿路结石的重要方法之一，据有关文献[2]报道，受多种因素影响，其术后仍有高达54.4%的残余结石不能完全清除干净，且残余结石主要位于肾下盏处。尿石清合剂为中山市中医院院内制剂，有行气活血化瘀、清热利湿通淋的功效，临床上用于治疗泌尿系结石，具有良好的排石效果。本研究采用临床随机对照试验，进一步评估尿石清合剂治疗孙氏镜碎石术后肾下盏残石的有效性和安全性，以期为该病的临床治疗提供新的思路和方法，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例来源及分组 选取2017年9月至2018年4月广东省中山市中医院住院部收治的，准备接受孙氏镜钬激光碎石术治疗的肾结石患者，共60例。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考人民卫生出版社出版的《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014版）[3]及《实用泌尿外科学》[4]中有关肾结石的诊断标准。①典型突然发作的肾绞痛，伴肉眼或镜下血尿或仅有腰腹部钝痛、酸胀不适。②急性发作时，肾区或输尿管移行区有压痛或叩痛。③彩超检查可见结石的存在及其大小、位置、肾积水的程度。④腹部平片可显示结石的大小、数目、形态。⑤对于阴性结石、逆行插管造影显示输尿管梗阻或充盈缺损，也可通过辅助CT检查确诊。⑥尿液检查：红细胞增多，尤其是绞痛发作或运动后，并发感染时可见较多白细胞或脓细胞。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，符合气滞血瘀型的辨证标准。症见腰部隐痛或钝痛，痛有定处，或腰腹部疼痛如绞，痛引少腹，频频发作，或溺时小便突然中断，疼痛剧烈，上连腹部，砂石排出后疼痛缓解，痛时面色苍白、冷汗、呕恶，或伴尿血，舌质暗红或有瘀斑，脉弦紧或缓涩。

1.3 纳入标准 ①符合肾结石的西医诊断标准；②符合中医气滞血瘀型的辨证标准；③年龄为20～60岁，性别不限；④结石直径在0.6～2.0 cm之间，结石CT值小于700HU；⑤肾、输尿管无畸形、狭窄及手术后粘连；⑥肾功能良好；⑦能坚持并按照试验方案完成全部疗程和随访的患者。

1.4 排除标准 ①年龄小于20岁或大于60岁的患者；②合并有未纠正的凝血功能障碍患者；③合并有严重的心肺疾病患者；④合并有未控制的尿路感染患者；⑤严重肥胖或骨骼畸形，影响结石定位的患者；⑥结石附近有动脉瘤的患者；⑦严重的糖尿病患者；⑧妊娠期或哺乳期妇女；⑨肾功能不全患者；⑩结石以下有尿路梗阻的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 孙氏镜钬激光碎石术 术前3周常规留置双J管，采用气管插管全麻的方法，取截石位，使用8.7/9.8 F孙氏镜（杭州好克光电仪器有限公司生产，型号：SN-V型）自尿道外口直视下进入膀胱，助手用50mL注射器注水，保持视野清楚。孙氏镜在斑马导丝引导下以硬镜模式进入输尿管内，沿斑马导丝上行至肾盂输尿管连接部下方约1 cm，回缩外鞘，完全显露出软性末端。通过手柄部的操控杆调节软性末端上下弯曲度，轴向旋转调节内镜水平转向。逐一探查肾盂、肾上中下盏，寻及结石后通过操作通道置入200μm钬激光光纤，参数为0.5～1.0 J/20～25 Hz，利用蚕食法将结石粉碎至0.2 cm以下。退镜，留置5 F或6 F双J管，16/18 F双腔尿管。术后1～2 d行肾—输尿管—膀胱摄影（KUB）了解碎石情况及双J管位置，术后4周复查KUB或彩超评估碎石清除率。治愈标准：结石无残留或残留结石＜0.4 cm，且无明显临床症状。

1.5.2 治疗组 术后给予尿石清合剂治疗。用法：尿石清合剂（为中山市中医院院内制剂，批准文号：粤药制号Z20110105；主要成分包括川牛膝、车前子、滑石、栀子、广金钱草、冬葵子、海金沙、石苇等），口服，每次30mL，每日3次，7 d为1个疗程。患者治疗1周后，复查KUB或彩超，若结石未排净，继续服中药，直到复查KUB或彩超提示结石排净。治疗周期一般为4周。

1.5.3 对照组 术后给予盐酸坦洛新缓释胶囊治疗。用法：盐酸坦洛新缓释胶囊（杭州康恩贝制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20050285），口服，每次4 g，每日2次，7 d为1个疗程。患者治疗1周后，复查KUB或彩超，若结石未排净，继续服药，直到复查KUB或彩超提示结石排净。治疗周期一般为4周。

1.5.4 注意事项2组患者于孙氏镜术后均要求多饮水；试验组患者于孙氏镜术后即开始服用尿石清合剂，随访观察记录结石清除率及有关并发症，影像学检查阴性者为结石清除干净，结束随访。

1.6 观察指标 疗效性指标：观察2组患者治疗前及治疗1周后疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和血尿比色卡评分的变化情况，以及治疗4周后结石排出疗效和是否行体外冲击波碎石术（ESWL）情况。安全性指标：观察2组患者治疗过程中有无低血压、肾功能损害、皮疹等不良反应情况发生。

1.7 临床疗效评定标准 参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[3]及《中药新药临床研究指导原则》[5]中关于泌尿系结石的疗效判定标准。痊愈：①结石排出，并收集到结石标本；②复查腹部平片，结石阴影消失，或虽未收集到结石标本，却在某次排尿过程中有明显的结石排出感，B超检查显示积水减少或消失。有效：①结石松散并陆续排出，或结石虽无移动，但经治疗后患侧肾积水明显减轻或消失；②复查腹部平片，结石变小或出现明显的结石溶解现象；③并发泌尿系感染得以控制。达到以上条件之一者，即为有效。无效：①结石无移动；②继发肾积水，泌尿系感染未减轻，甚至加重；③肾功能进一步受损，自觉症状无改善。

1.8 数据管理及统计分析 将收集的资料录入电脑，建立数据库，采用SPSS 16.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；计量资料用均数±标准差（）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 治疗组30例患者中，男14例，女16例；平均年龄为（40.5±2.1）岁；结石直径为（9.5±0.50）mm；结石CT值为（433.4±26.0）HU。对照组30例患者中，男17例，女13例；平均年龄为（38.7±2.6）岁；结石直径为（9.7±0.50）mm；结石CT值为（421.4±25.0）HU。2组患者的性别、年龄、结石直径和结石CT值等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前及治疗1周后疼痛VAS评分比较 表1结果显示：治疗前，2组患者的疼痛VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1周后，2组患者的疼痛VAS评分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且治疗组的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组患者治疗前及治疗1周后疼痛VAS评分比较Table 1 Com parison of VAS pain scores in the two groups before treatmentand after treatment for one week（，s/分）

表1 2组患者治疗前及治疗1周后疼痛VAS评分比较Table 1 Com parison of VAS pain scores in the two groups before treatmentand after treatment for one week（，s/分）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗1周后比较

组别治疗组对照组N 30 30治疗前5.88±0.23 6.17±0.21治疗后2.90±0.21①②4.17±0.23①

2.3 2组患者治疗前及治疗1周后血尿比色卡评分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者的血尿比色卡评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1周后，2组患者的血尿比色卡评分均较治疗前明显下降（P＜0.05或P＜0.01），且治疗组的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组患者治疗前及治疗1周后血尿比色卡评分比较Table 2 Comparison of hematuria colorimetric card scores in the two groups before treatmentand after treatment forone week（，s/分）

表2 2组患者治疗前及治疗1周后血尿比色卡评分比较Table 2 Comparison of hematuria colorimetric card scores in the two groups before treatmentand after treatment forone week（，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，与治疗前比较；③P＜0.01，与对照组治疗1周后比较

组别治疗组对照组N 30 30治疗前4.96±0.22 5.30±0.24治疗后2.21±0.19，②③4.60±0.24①

2.4 2组患者治疗4周后排石疗效比较 表3结果显示：治疗4周后，治疗组的排石有效率为93.33%，对照组为66.67%，组间比较（Fisher卡方检验），治疗组的排石疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组患者治疗4周后排石率比较Table 3 Com parison of the effective rate for calculi excretion in the two groups after treatment for 4 weeks n（p/%）

2.5 2组患者治疗4周后行ESWL比例比较 表4结果显示：治疗4周后，治疗组和对照组患者行ESWL比例分别为3.33%和16.67%，组间比较（Fisher卡方检验），差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 2组患者治疗4周后行ESWL比例比较Table 4 Com parison of the the proportion of perform ing ESWL in the two groups after treatment for 4 weeks n（p/%）

2.6 安全性评价 治疗期间，2组患者均未出现明显的不良反应及副作用。

3 讨论

肾结石属中医“石淋”范畴，对于该病的临床表现和病因病机，清代陈士铎《石室秘录》曰：“人有小便中溺五色之石，未溺之前痛甚，已溺之后少少宽快，此即石淋也。”清代名医叶天士《临证指南医案》曰：“初病在气，久病在血。”结石在肾停留，必使气血运行不畅，导致气滞血瘀，使患者出现腰腹部胀痛或绞痛、小腹拘急、舌暗红或有瘀斑等症状，若热伤血络，则可引起血尿。徐再春认为，石淋为砂石与湿热长期蕴结下焦，阻于水道，通降失常，导致气滞血瘀，而气为水液运行的动力源泉，气机郁滞，则水液停聚，血行不畅，进而加重湿热，各种病因愈结愈甚，故使该病常反复发作[6]。清代尤在泾在《金匮翼·诸淋》中也强调治疗该病宜“开郁行气，破血滋阴”。由此可见，对于石淋，临证之时，应在清热利湿、化石通淋的基础上，重视理气活血化瘀的运用，尤其是在出现肾绞痛、尿闭、尿痛的情况下，以达到理气化瘀、通则不痛的目的。

孙氏镜是一种新型组合式输尿管镜，又称末端可弯型输尿管肾镜，Gao X等[7]结合软性输尿管镜和硬性输尿管镜的技术特点，在国际上首创孙氏镜技术。其创造性地将末端可弯曲的硬镜与可伸缩性的外鞘相结合，使其具有较强的双向弯曲功能，是世界上首款硬、软一体输尿管镜[8]。孙氏镜钬激光碎石术是利用激光使结石粉碎，继而将其排出体外以达到治疗目的的方法，其疗效显著、损伤轻，但碎石容易排石难，且孙氏镜钬激光碎石术后可能出现较多的并发症，比如血尿、肾绞痛、泌尿系感染、残石再生长等。中医学认为“离经之血为瘀血”，碎石术后的“血尿”应归属于中医的瘀血范围。此外，中医学亦认为“久痛入络为瘀”。石淋患者一般病程较长，结石嵌顿在人体组织局部，常损伤局部结构，引起纤维组织增生，妨碍结石的排出，结石在尿路中长期停留，尿路长期受累受压，血液循环得不到改善，导致血瘀，瘀血阻塞经络，故其病机亦属气滞血瘀范畴。王楚桥[9]认为，结石停留处的输尿管黏膜及其周围组织在不同程度上都存在炎症、水肿、肉芽组织增生，致使结石滞留日久而不能排出，病机属气滞血瘀，而中医药具有良好的促进结石排出、减少血尿等功效，一方面可以有效促进结石排出，另一方面可减少碎石再次结晶而导致结石复发，进而有利于缩短病程。结石的排出必须依赖气血运行来推动，因此，运用清热利湿的同时，伍以行气活血化瘀之品，可以更好地促进结石的排出。

本院制剂尿石清合剂以广东地方药材为主组成，主要组成药物有川牛膝、车前子、滑石、栀子、广金钱草、冬葵子、海金沙、石苇等。广金钱草，别名落地金钱、铜钱草、马蹄香，性味甘、咸、微寒，能利尿通淋，善消结石，尤宜用治石淋，可用大剂量金钱草煎汤代茶饮或与海金沙、鸡内金、滑石等同用[10]。金钱草中含有甾醇[11]，其多糖成分可以有效抑制草酸钙结晶的形成。研究[12]表明，金钱草用于石淋患者体外冲击波碎石术后的中药治疗，能够有效提高残石的排出率并降低结石的复发率。邹志辉等[13]发现金钱草总黄酮能增加大鼠尿量，增加尿液中抑石因子的含量，从而抑制大鼠草酸钙结石形成。滑石，性味甘、淡、寒，能利尿通淋，是石淋常用药，可与海金沙、金钱草、木通等合用治疗石淋，故《本草纲目》言其“上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂”[12]。石苇，性味甘、苦、微寒，能利尿通淋、凉血止血，如《古今录验》中石苇散，与滑石为末用米汁或蜜冲服。石苇的煎剂对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌等有不同程度抑制作用[14]；《神农本草经》言其能：“主劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道”[10]。冬葵子，性味甘、涩、凉，能利尿通淋，与海金沙、金钱草、鸡内金等合用治疗石淋；《得配本草》言其能：“滑肠达窍，下乳滑胎，消肿，通关格，利二便”[10]。海金沙，性味甘、咸、寒，其性下降，能利尿通淋止痛，尤善止尿道疼痛，为治诸淋涩痛的要药，常同鸡内金、金钱草等配伍治疗石淋；《本草纲目》言其能：“治湿热肿满、热淋、膏淋、血淋、石淋”；本品煎剂对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、福氏痢疾杆菌、伤寒杆菌等均有抑制作用[10]。车前子，性味甘、微、寒，能利尿通淋，有显著的利尿作用；《神农本草经》言其能：“止痛，利水道，除湿痹”[10]。海金沙、车前子、冬葵子均具有清利湿热、通淋止痛的功效。怀牛膝，性平，味苦、甘、酸，归肝、肾经，具有利水通淋、活血通经、补肝肾、强筋骨、引火下行之功效[15]。栀子能清热、泻火、凉血，治淋病、尿血，具有抑菌作用，栀子的煎剂对金黄色葡萄球菌和多种真菌有抑制作用[16]。全方诸药合用，既能清热利湿、通淋排石，又能行气化瘀、调补肝肾，从而标本兼治，达到清热除湿、活血化瘀的功效。

肾结石患者在孙氏镜钬激光碎石术后，一般给予预防感染、α-受体阻滞剂解痉等治疗，以利于残留结石的排出，但是服用α-受体阻滞剂，少数患者会出现头晕、低血压等副作用，而服用尿石清合剂期间患者无明显不适，通过利尿、抗炎等作用，使得残留结石排出。

综上所述，石淋为湿热与砂石长期蕴结下焦，阻于水道，通降失常，使气滞难行，瘀结不散[17]；而尿石清合剂具有清热除湿、活血化瘀功效，对于气血瘀滞型肾结石具有良好的临床疗效。