超声引导下水针刀疗法治疗腰椎间盘突出症的临床观察

邓晓强， 肖镇泓

（广东省中医院芳村医院骨科，广东广州510120）

腰椎间盘突出症是骨伤科的一种常见病、高发病，国内外对腰椎间盘突出症的治疗方式多种多样，其中的80%～85%可以用非手术疗法缓解症状[1]。自朱汉章教授于20世纪80年代发明针刀以来，凭借针刀“简、便、廉、效”的优势和绿色疗法的属性，广泛运用于临床治疗，取得了显著的临床疗效[2]。随着超声技术的发展，将超声引导与针刀治疗结合，不仅能清晰观察解剖结构以避开血管神经和脏器组织，还能分辨病变组织，辅助诊断和精确定位治疗靶点[3]。本研究旨在观察超声引导下水针刀治疗腰椎间盘突出症的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选择广东省中医院芳村医院2017年1月～2018年5月收治的L4/5腰椎间盘突出症患者，共60例。根据住院先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为试验组（超声引导组）和对照组（经验穿刺组），每组各30例。本研究符合医学伦理要求并通过广东省中医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准 参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[4]拟定腰椎间盘突出症的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述腰椎间盘突出症诊断标准；②年龄为20～60岁，男女不限；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准 ①其他原因造成的腰腿痛（如脊柱骨折、严重骨质疏松症、严重腰椎间盘突出等）患者；②合并严重心脑血管疾病、肝肾疾病、免疫系统疾病、造血系统疾病、严重糖尿病、严重感染患者；③精神病患者；④妊娠期和哺乳期妇女；⑤发病后曾经使用或正在使用其他中西药及治疗手段进行治疗的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予常规穿刺水针刀治疗。治疗体位：患者取俯卧位，并将垫枕置于患者腹部下方，正确暴露腰部。针具：使用0.9mm×8.0 cm的吴汉卿牌多用微创水针刀。具体操作方法：术者凭经验对患者病灶进行定位，取棘突旁开3.5 cm，用标记笔进行标记。患者在2%利多卡因+生理盐水局麻下，用水针刀按照针刀手术的四部进针规程施术：由浅入深，逐层切开分离，于横突前方的椎间孔外口纵横分离2～3刀；水针刀松解后，回抽无血，局部注入维生素B12+0.9%氯化钠注射液（生理盐水）的混合液3mL。

1.5.2 试验组 给予B超引导下水针刀治疗。治疗体位和使用针具同对照组。具体操作方法：患者在2%利多卡因+生理盐水局麻下，采用便携式超声仪和高频率便携式彩色超声诊断仪（M-Turbo型），通过显像仪观察病灶的同时不断移动超声探头，直至清晰地看到关节突关节和横突及其移行部位，然后确定针刀穿刺点并持续在超声检测中通过针刀进行穿刺。结合图像对穿刺部位进行调整，确定穿刺正确（探头探查到L5横突基底部下1 cm处即L5神经根）后进行纵横分离松解；水针刀松解后，回抽无血，局部注入维生素B12+生理盐水的混合液3mL（见图1）。

图1 试验组的超声引导治疗过程Figure 1 The performance of ultrasound-guided hydroacupuncture and acupotom y in the patients of trialgroup

1.5.3 疗程及注意事项 每周治疗1次，2次为1个疗程。术后嘱患者休息约15min以观察病情，无不适后方能离开。

1.6 观察指标 （1）观察2组患者治疗前和治疗后1周、1个月、3个月的疼痛视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分，并进行Oswestry功能障碍指数（ODI）评分。ODI评分是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等方面情况。（2）观察2组患者不良反应（包括弯针、断针、皮下血肿、术口感染等）发生情况。

1.7 统计方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计处理。计量资料数据采用均数±标准差（）表示，治疗前后比较釆用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 对照组患者年龄23～56岁，平均（35.65±12.06）岁；病程3～42个月，平均（10.21±10.43）个月。试验组患者年龄26～59岁，平均（36.42±9.91）岁；病程3～39个月，平均（10.69±11.21）个月。2组患者的年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较 表1结果显示：治疗前，2组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后各个观察时点，2组患者VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且试验组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Com parison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表1 2组患者治疗前后VAS评分比较Table 1 Com parison of VAS pain scores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别对照组试验组N 30 30治疗前5.01±1.65 5.12±1.46治疗后1周3.3±1.28①2.2±0.95①②治疗后1个月3.1±1.03①1.9±0.91①②治疗后3个月2.8±1.12①2.0±0.97①②

2.3 2组患者治疗前后ODI评分比较 表2结果显示：治疗前，2组患者ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后各个观察时点，2组患者ODI评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且试验组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后ODI评分比较Table 2 Com parison of ODIscores in the two groups before and after treatment（，s/分）

表2 2组患者治疗前后ODI评分比较Table 2 Com parison of ODIscores in the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同期比较

组别对照组试验组N 30 30治疗前63.8±6.3 60.3±5.8治疗后1周36.9±6.2①25.5±4.9①②治疗后1个月33.8±5.4①19.7±4.2①②治疗后3个月27.5±4.6①17.9±5.1①②

2.4 2组患者不良反应发生情况 对照组有3例患者出现局部小血肿，试验组未见明显不良反应。

3 讨论

针刀疗法作为“融中汇西”的中医外科微创特色疗法，在40余年的临床实践中受到普遍好评。但是，由于针刀疗法在临床应用中多采用盲法进行操作，操作的准确性及安全性有赖于操作者对疾病的认识以及对解剖位置的掌握程度，盲法操作时位置不精准，容易发生肌腱断裂、神经损伤和气胸等副损伤[5]。为了避免或减少针刀治疗时的各种并发症，有学者在X线引导下进行小针刀的分离松解操作；然而，由于X线仅能清晰显示骨骼情况，医师通过X线片无法观察腰椎神经、软组织的具体分布情况，使医师在穿刺过程中难以避免对软组织、神经组织和血管等造成损伤，从而降低了治疗效果。为了弥补X线引导存在的不足，曹晔等[6]在CT引导下进行小针刀松解取得了良好的效果，提高了穿刺成功率，降低了并发症的发生。但是CT费用昂贵，需专门去CT室操作，而且与X线一样存在辐射的危害。

随着超声仪器性能在近年来的不断提升，超声图像的清晰度越来越高，尤其是高频及超高频探头的出现，超声在骨骼肌肉疾病诊断中的价值越来越高，有学者甚至认为超声是诊断骨骼肌腱系统疾病的首选方法[7]。并且有学者指出超声可以获得可靠的和临床有效肌肉成像，并且可以由没有经验、受过培训而非专业的人员量化评估[8]。超声检查具有实时监测且对医患无害的优点，在临床各种肌肉骨骼疾病的微创精准治疗中应用广泛[9-10]。超声实时监控是利用实时图像确定解剖结构，对针刀的行进路线、位置等进行实时观测，对病变区域的深度、切割松解程度进行实时反馈的一种操作方法。Siegenthaler A等[11]在超声引导下对28例患者施行腰椎背侧脊神经阻滞，均取得较好的效果。ChumnanvejS等[12]通过在超声引导下对78例患者进行选择性腰椎神经根阻滞的随机对照研究表明，选择性腰椎神经根阻滞针尖在超声引导下定位准确可行，而且十分安全。超声引导下进行针刀松解治疗腰椎间盘突出症时，通过超声精确定位松解病灶区域，引导针刀到达松解术区，结合超声反馈的实时病变情况调整针刀的松解刀法与松解力度，不仅大大降低非直视下进行针刀松解的风险，而且避免传统仪器设备的使用局限，实现针刀松解治疗的可视化。

本研究结果显示，通过B超引导下水针刀治疗腰椎间盘突出症的患者，在各个观察时点的VAS评分及ODI评分均优于常规穿刺水针刀治疗的对照组，说明超声引导下水针刀治疗有明显的优势，而且疗效可以维持较长的时间。在治疗中通过B超进行实时监测，使医师在穿刺过程中可不断纠正针刀的针尖位置，避免针刀对正常组织不必要的损伤，有效提高了穿刺成功概率，避免了反复穿刺对患者造成的损伤，降低了操作难度。同时发现通过精准穿刺技术及药物注射，可有效松解、阻滞神经根周围组织，有助于解除机械压迫、牵拉对神经支的刺激作用，有助于加快患者的康复和缓解患者的疼痛症状。与X线引导下相比，避免了引导过程中造影剂的注射，使患者避免了引导过程中及引导后造影剂不良反应的发生。此外，本研究对照组经治疗后3例患者出现了局部轻度血肿，1周后血肿逐渐消退；1例患者术中出现下肢触电样放射性疼痛，且术后持续了3周时间，考虑为穿刺过程中误伤神经根所致，所幸未遗留神经功能障碍，说明即便是对于解剖较为熟悉的医生，也难免会因盲穿而损伤正常组织。而超声引导组未见不良反应情况发生，由此可知，在超声引导下行针刀治疗安全性更高。

综上所述，超声引导下针刀治疗腰椎间盘突出症具有较高的临床可行性，是一项安全、有效的新技术，值得在临床进一步推广应用。