壮通饮早期干预对老年慢性心肾综合征患者心肾功能指标影响

刘鹏业， 黄清玉， 谭炜， 钱海凌， 赵胜玲

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西南宁530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530001；3.广西中医药大学，广西南宁530001）

心脏和肾脏同为人体的重要生命器官，当两者中的一个脏器功能出现了损害，继而会引起或促进另一个脏器功能逐步损害，且两者互为影响，最终导致两个脏器功能加速衰竭，我们将这种临床综合征称之为心肾综合征（cardio-renal syndrome，CRS）。临床上根据其原发部位及发病的急缓程度将CRS分为5型，其中Ⅱ型为慢性心功能不全的基础上继发的进行性慢性肾功能不全，为临床上最常见的分型。近年来，随着全球CRS发病率不断增长，其复杂的发病机制及难以逆转的高死亡率、高病残率已经引起医疗界专家的广泛关注，成为全球医疗的沉重负担，是跨学科的重点、热点及难点问题[1-2]，因此，寻找有效的早期干预措施就显得极其重要。

由广西特色壮药扶芳藤、三七、黄花倒水莲3味药按照壮医药理论配伍而成的壮通饮（Zhuangtong Yin，ZTY）是壮医药治疗“龙路”的经验用方，其用药精专、配伍严谨，具有益气、活血、化瘀的功效[3]，在临床上广泛应用于气虚血瘀型冠心病患者，并取得了良好的临床效果，有效地阻止了心功能的进一步恶化[4]。动物实验也表明，壮通饮能明显减少心肌缺血血瘀证大鼠的缺血心肌炎症细胞浸润，同时还能降低大鼠血清中致炎因子的表达，对大鼠心肌缺血有一定的保护作用[5]。为了解壮通饮对慢性心肌缺血患者的影响效果，本研究对于Ⅱ型CRS患者除采用常规的治疗措施外，同时予以壮通饮干预治疗，旨在探讨其临床疗效及对血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）表达的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2015年6月～2018年6月广西中医药大学第一附属医院收治的老年慢性Ⅱ型CRS患者100例作为研究对象，其中男53例，女47例，年龄（71.38±7.36）岁。采用随机数字表将患者随机分为试验组和对照组，每组各50例。2组患者的性别、年龄、身高、体质量及病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经广西中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核同意。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①有≥6个月的心力衰竭病程及≥3个月的肾功能不全病程；②美国纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ级～Ⅳ级；③肾小球滤过率（glomerularfiltration rate，GFR）＜60mL（/min·1.73m）2，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）分期为1期、2期；④CRS属Ⅱ型且年龄＞60岁；⑤血清肌酐（Cr）上升50%以上，或超过280μmol/L；⑥24 h平均尿量＜600mL；⑦依从性良好，能严格遵医嘱用药，并接受定期随访；⑧自愿参加本研究，并签署知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准 ①合并肝功能不全，肝损害情况比较严重的患者；②有先天性心脏病，以及合并有慢性阻塞性肺疾病或哮喘的患者；③合并有严重心律失常、心包填塞、急性心肌梗死的患者；④心率＜60次/min及血压＜90/60mmHg的患者；⑤合并有恶性肿瘤、自身免疫系统疾病或严重造血、内分泌系统等原发性疾病的患者；⑥CRSⅠ型、Ⅲ型、Ⅵ型、Ⅴ型患者；⑦近期有严重感染性疾病患者；⑧需行透析治疗的患者；⑨因临床资料缺失而导致疗效难以判定的患者。

1.3 治疗方法2组患者均按慢性心力衰竭指南给予常规治疗，如限盐饮食、卧床休息、病因治疗及祛除诱因、扩血管、强心、利尿、抗血栓、调血脂稳定斑块、控制血糖及心律失常、控制感染及酌情使用β受体阻滞剂等。

试验组在常规治疗的基础上给予服用壮通饮治疗。壮通饮的药物组成：扶芳藤30 g，三七10 g，黄花倒水莲25 g。煎服法：每日1剂，水煎2次，分早、晚2次口服，共治疗观察3个月，治疗期间严密观察用药不良反应，并根据临床反馈酌情微调用药剂量。

1.4 观察指标及疗效评价

1.4.1 临床疗效评价 显效：治疗后临床症状体征明显改善，心功能改善2级或2级以上；有效：治疗后临床症状体征有不同程度改善，心功能改善1级；无效：治疗后临床症状体征无明显变化，心功能无明显改善，或者病情加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4.2 BNP、CPR、BUN、Cr水平检测 治疗前及治疗3个月后，所有患者空腹抽取静脉血，静置10min后，以3 000 r/min离心5min，装入乙二胺四乙酸（EDTA）盐预处理的抗凝采血管保存血浆。应用电化学发光免疫分析法检测BNP水平，应用免疫散射比浊法检测CRP水平，采用全自动生化分析仪测定血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。

1.4.3 心功能指标测定 治疗前及治疗3个月后，患者取左侧卧位，采用彩色多普勒超声心动仪（美国HP公司生产，型号77020AC）检测左室射血分数（LVEF）。为确保检测质量，本研究所有患者检查操作均由同一位专业心内科超声医师进行。1.5统计方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据的统计分析处理。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 表1结果显示：治疗3个月后，试验组的总有效率为84.0%，对照组为66.0%，组间比较，试验组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.32，P＜0.05）。

表1 2组患者临床疗效比较Table 1 Comparison of clinicalefficacy of the two groups n（p/%）

2.2 2组患者治疗前后BNP、CRP水平比较 表2结果显示：治疗前，2组患者BNP、CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后，2组患者BNP、CRP水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且试验组的降低作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后BNP、CRP水平比较Table 2 Com parison of BNP and CRP levels in the two groups before and after treatment（）

表2 2组患者治疗前后BNP、CRP水平比较Table 2 Com parison of BNP and CRP levels in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别试验组对照组N 50 50 50 50时间治疗前治疗3个月后治疗前治疗3个月后BNP[ρ/（pg·mL-1）]3 721.12±373.81 1 703.23±405.21①②3 856.37±365.36 2 530.15±393.56①CRP[ρ/（mg·L-1）]46.35±3.52 11.23±1.25①②45.67±4.03 28.36±5.72①

2.3 2组患者治疗前后LVEF、BUN、Cr等心肾功能指标比较 表3结果显示：治疗前，2组患者LVEF、BUN、Cr水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗3个月后，2组患者LVEF水平均较治疗前明显升高，BUN、Cr水平均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间比较，试验组在改善LVEF水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在改善BUN、Cr水平方面2组差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组患者治疗前后LVEF、BUN、Cr等心肾功能指标比较Table 3 Com parison of LVEF，BUN and Cr levels in the two groups before and after treatment（）

表3 2组患者治疗前后LVEF、BUN、Cr等心肾功能指标比较Table 3 Com parison of LVEF，BUN and Cr levels in the two groups before and after treatment（）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别N 时间LVEF（p/%）BUN[c/（mmol·L-1）]Cr[c/（μmol·L-1）]试验组对照组50 50 50 50治疗前治疗3个月后治疗前治疗3个月后32.35±5.87 45.73±6.01①②31.72±6.32 38.24±5.46①7.63±1.90 6.75±1.40①7.72±2.01 6.83±1.62①345.4±85.40 207.3±62.50①352.3±91.20 219.4±71.30①

3 讨论

心肾综合征（CRS）是20世纪中期提出的概念，经过不断探索研究，目前对CRS的概念定义为心脏、肾脏中某一器官的急性或慢性病变可能导致另一器官的急性或者慢性病变的一种综合征。2010年，Adqi与Kdigo将CRS的定义进行了详细的解释并依据临床表现给出了CRS的5种分型，分别为Ⅰ型CRS（急性心肾综合征）、Ⅱ型CRS（慢性心肾综合征）、Ⅲ型CRS（急性肾心综合征）、Ⅳ型CRS（慢性肾心综合征）和Ⅴ型CRS（继发性心肾综合征）[6]。对于CRS的病理生理则主要概括为器官灌注不足、肾素—血管紧张素—醛固酮（RAAS）系统持续激活、炎症、交感神经过分激活、循环负荷增加和一氧化氮（NO）/活性氧系统平衡失调等多方面因素[7]。而不同类型的CRS在发病机制上侧重点不同，如Ⅰ型、Ⅲ型、Ⅴ型CRS侧重于急性器官灌注不足及容量负荷过重，而Ⅱ型、Ⅳ型CRS侧重于神经体液因子激活、炎症等带来的慢性损伤，因此，早期对II型、IV型CRS进行积极的干预治疗，可减少这些慢性损伤因子对机体带来的不可逆性改变。尤其是Ⅱ型CRS，它是在慢性心衰的基础上合并出现肾功能不全，而一旦肾功能出现异常，对于心衰患者来说，会加重水钠潴留，增加心脏的后负荷，从而进一步加重心衰，而心衰的进一步发展势必会影响到肾的血液灌注，导致肾功能的继续恶化，相互影响，形成恶性循环，因此，越早对II型CRS进行干预治疗，效果就越好，心肾功能的早期修复率也会越高[8]。

血浆脑钠肽（BNP）是反映心力衰竭严重程度的一项重要的定量标志物，主要受神经激素的调节，具有明显的舒张血管、抑制RAAS系统和血管平滑肌细胞增殖、提高肾小球滤过率等功能，从而能够发挥降低血压、改善左心室重构、利尿、利钠的作用[9]，因此可以用来反映左右心室功能及瓣膜功能，对心功能的分级具有相关性，在临床治疗过程中还可以用来评估心力衰竭患者的治疗效果以及预后情况[10]。

C反应蛋白（CRP）是反映机体非特异性炎症的一种标志物。在临床中我们发现CRS患者长期伴随慢性炎性症状。在心力衰竭发生时，肝细胞可以合成较多的CRP等急性期反应蛋白，并且心衰程度越重，CRP水平增高越明显[11]，会直接或间接引起血管内皮细胞受损，加重心脏功能的进一步恶化，是引发心血管疾病的一种独立危险因素[12]，因此也是判断心力衰竭预后的一项有效指标。

壮通饮是根据壮医药学“三道两路”理论中“龙路”的内涵及变化规律所创立的民间验方。我院全国名老中医钱海凌教授根据壮医药学理论，认为“龙路”是指人体内血液运行的通道，维持人体生机和反映疾病的一条重要的内封闭通路，有干线，有网络，遍布全身，其化生和调节的枢纽脏腑是“咪心头”（心脏）[4]，主要功能是为内脏骨骼输送营养，相当于人体的血液系统。CRS属于心血管疾病，从壮医学的角度来看，正是龙路长期气血运行不畅，累及火路、谷道、气道、水道，最终造成痰饮、水湿、瘀血阻塞三道两路，危及人体生命健康的病症。

由黄花倒水莲、三七、扶芳藤3味广西特色壮药配伍组成的壮通饮，具有益气、活血、化瘀等功效。经现代研究证实，这3种药物在治疗心血管疾病方面疗效确切：黄花倒水莲不仅可以增加离体豚鼠心脏的冠脉流量，具有抗心律失常的作用，而且还可显著增强小鼠抗过氧化脂质的能力，起到抗衰老的作用[13]。而三七具有保护心脑血管内皮细胞、明显改善左室舒张功能、抗动脉粥样硬化、扩张血管降低血压、抗心律失常及耐缺氧、抗体克等作用[14]。扶芳藤不仅具有提高机体免疫力抗衰老、延长心肌缺氧的存活时间、改善去甲肾上腺素所致的肠系膜微循环障碍、抑制血栓形成作用，还具有保护心肌和心血管、改善心肌循环的作用[15-16]。除单味药物研究外，壮通饮验方在治疗心血管系统疾病患者中体现了其优秀的抗心肌缺血、降低血黏度和防止血栓形成方面的作用[4]。

本研究在常规西医治疗的基础上加服壮通饮治疗老年慢性CRS患者，结果显示：治疗3个月后，采用常规西医治疗的对照组的总有效率为66.0%，而加用壮通饮的试验组的总有效率高达84.0%，组间比较，试验组的疗效明显优于对照组（P＜0.05），取得了预期的效果。同时，在反映心肾功能的各项指标上，2组也表现出了明显的不同，治疗3个月后复查血浆BNP、CRP，其中试验组对血浆BNP和CRP水平的降低作用明显优于对照组（P＜0.05），说明配合使用壮通饮治疗的试验组患者其体内的心衰标志物及炎症物质均得到了有效的遏制。另外，复查心脏彩超还发现，试验组患者的LVEF值下降更为明显（P＜0.05），说明壮通饮能有效改善老年慢性CRS患者的心功能，缓解心衰症状，降低心衰指标，从多个方面共同起作用，达到提高患者临床疗效的目的。研究结果还显示，2组患者治疗后的肾功能指标均较治疗前有明显改善，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，在研究过程中并未发现壮通饮对人体具有明显的副作用，因此，可以认为口服壮通饮对于早期干预CRS患者来说是安全有效的。对于壮通饮的具体作用机制及更全面的安全性调查，仍有待多中心、大样本的长期研究来加以验证。