87例神经梅毒患者临床及实验室特征分析

翁文佳，闫俊玲，高艳青

神经梅毒是梅毒螺旋体感染人体后，侵犯脑膜和（或）血管引起神经组织变性或血管病变而导致的神经系统功能障碍，是一种慢性感染性疾病。早期梅毒未进行及时、正规和足量的驱梅治疗是导致神经梅毒的重要因素。神经梅毒临床表现多样，实验室检查缺乏特异性，临床诊断困难，容易误诊误治，如果不能及时诊治，有可能带来严重后果。据报道，未进行治疗的梅毒患者有近20%可累及神经系统，其中10%可发生显性的神经梅毒[1-3]。本研究收集并分析了2014年4月—2017年6月我科收治的87例神经梅毒患者的临床及实验室检查资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集首都医科大学附属北京佑安医院皮肤科2014年4月—2017年6月收治的87例神经梅毒患者的临床及实验室检查资料。目前神经梅毒诊断没有统一的金标准，本研究参照2014年中国性传播疾病指南[7]及2015年美国性传播疾病指南[8]，制定了纳入标准：①血液检测，梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（treponema pallidum particle assay, TPPA）阳性，快速血浆反应素环状卡片试验（rapid plasma reagent test,RPR）阳性；②脑脊液检测，白细胞计数＞8×106/L和（或）蛋白量＞500 mg/L患者，且排除血液污染；③通过墨汁染色、抗酸染色等排除其他病因引起脑脊液病变的患者。排除标准：①合并其他神经精神系统疾病者；②HIV阳性者；③妊娠期妇女。

1.2 方法 将87例患者根据有无神经系统症状分为无症状神经梅毒组（无症状组）和有症状神经梅毒组（症状组）。收集2组患者的年龄、性别、临床症状、实验室检查[血液RPR、脑脊液RPR、TPPA及梅毒荧光抗体吸收试验（ fluorescent treponemal antibody absorption test, FTA-ABS）]等资料进行分析。

1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，比较用t检验，计数资料以构成比或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。检验效能评估采用Gpower 3.1分析。

2 结 果

2.1 临床表现

2.1.1 发病特征 87例患者中无症状组患者33例，症状组患者54例，HIV检测均阴性。症状组中：视力受损及眼底病变者16例，主要包括视力下降及眼底出血等；头痛头晕者11例；有神经精神症状者10例，包括麻痹性痴呆3例，躁狂3例，精神异常4例；表现为记忆力明显下降者8例；脑血管损害者7例，表现为脑梗塞及下肢疼痛；听力受损者2例。

2.1.2 发病年龄 症状组发病年龄为（46.96±11.83）岁，无症状组发病年龄为（41.98±13.47）岁，差异无统计学意义（t=3.133，P=0.079）。

2.2 实验室检查

2.2.1 血液RPR特征 血液RPR 1∶1者6例（6.9%），1∶2者5例（5.7%），1∶4者9例（10.3%），1∶8者20例（23.0%），1∶16者12例（13.8%），1∶32者13例（14.9%），1∶64者3例（3.4%），1∶128者6例（6.9%），1∶256者13例（14.9%）。无症状组中，15例患者RPR≤1∶8超过2年，占45.5%。将血RPR以1∶32为界限分为≤1∶32的较低滴度组与＞1∶32的高滴度组，症状组与无症状组神经梅毒的构成比与血RPR 的滴度无明显相关。详细资料见表1。由于样本量较少，应用Gpower进行统计效能分析，检验效能=0.77，也提示有症状、无症状神经梅毒的发生与RPR滴度无明显相关。

表1 2组患者血液RPR≤1∶32与RPR＞1∶32构成比的比较[例（%）]Table 1 Comparison of the ratio of RPR≤1∶32 to RPR＞1∶32 in patient’s blood between 2 groups[cases(%)]

2.2.2 脑脊液常规、生化检查 87例患者中脑脊液白细胞异常率为82.8%（72/87），脑脊液蛋白异常率为44.8%（39/87）。症状组脑脊液白细胞计数及蛋白定量均高于无症状组，但经t检验，2组患者差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 2组患者脑脊液白细胞及蛋白情况比较Table 2 Comparison of cerebrospinal fluid leukocytes and protein between 2 groups

2.2.3 脑脊液梅毒特异性检查 87例患者中脑脊液RPR的异常率为44.8%（39/87），脑脊液TPPA阳性率为80.5%（70/87），脑脊液FTAABS IgG抗体阳性率为87.4%（76/87），FTAABS IgM抗体阳性率为3.4%（3/87）。症状组中脑脊液RPR阳性者28例（51.9%），TPPA阳性者38例（70.4%），FTA-ABS IgG阳性者51例（94.4%），FTA-ABS IgM阳性者2例（3.7%）；无症状组中脑脊液RPR阳性者11例（33.3%），TPPA阳性者32例（97.0%），FTA-ABS IgG阳性者25例（75.8%），FTA-ABS IgM阳性者1例（3.0%），见表3。

表3 2组患者脑脊液相关指标比较[例（%）]Table 3 Comparison of cerebrospinal fluid related indicators between 2 groups[cases(%)]

2.3 误诊情况 症状组患者中，因精神神经异常及听力、视力受损为首发症状被误诊为其他疾病者34例，误诊率高达63%；无症状者常常因为血液RPR在规定的随访时间后仍然持续阳性，进一步行脑脊液筛查时被发现。

3 讨 论

神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统而导致的神经精神系统障碍。可以分为症状性神经梅毒及无症状性神经梅毒。症状性神经梅毒有一定的临床表现，且合并脑脊液异常，无症状性神经梅毒仅有脑脊液异常。

有症状性神经梅毒在临床上常常会被误诊为其他疾病[4-6]。本研究有症状患者中以眼部受累者最多，与既往报道神经梅毒易引起眼部损害相符[13]，临床医生对怀疑患有神经梅毒的患者应及时筛查有无眼底病变；其次为神经精神异常。此外，本研究中有症状患者的误诊率高达63%，容易被误诊为脑血管疾病及精神神经疾病等。本研究中有临床表现的神经梅毒患者平均发病年龄为（46.96±11.83）岁。根据本研究中症状性神经梅毒的特征，临床上发病年龄较轻的脑血管疾患及精神疾患者在诊断不明确时，有必要完善梅毒相关实验室检查，进一步排除神经梅毒可能。

无症状性神经梅毒在临床上的诊断更为复杂，它无任何神经系统症状和体征，主要借助病史、脑脊液相关检查辅助性诊断。据文献报道，无症状神经梅毒病例约占神经梅毒病例的33%[6-7]，本研究中无症状神经梅毒的发生率为33.9%，与既往研究相符。本研究的33例无症状神经梅毒患者中，15例患者RPR≤1∶8超过2年，占45.5%，提示我们临床上对于长期RPR低滴度不变者，不能轻易诊断血清固定，应警惕无症状神经梅毒的发生，有条件的医院应该进行腰椎穿刺检查，避免延误早期诊断治疗而发展为症状性神经梅毒。

在实验室检查方面，我们将血RPR以1∶32为界限分为≤1∶32的较低滴度组与＞1∶32高滴度组，症状与无症状组神经梅毒的构成比与血RPR 的滴度无明显相关。由于样本量较少，应用Gpower进行统计效能分析，检验效能=0.77，提示神经梅毒临床症状的有无与血清RPR滴度不具有相关性，但仍须要扩大样本量进一步分析。

实验室检查尤其是脑脊液检查对于神经梅毒的诊断尤为重要。神经梅毒相关脑脊液检查种类多样，包括脑脊液白细胞计数、蛋白定量、脑脊液性病研究实验室（venereal disease research laboratory, VDRL）试验、RPR、FTA-ABS、TPPA等，目前尚没有大样本研究证明哪种指标最佳，还须要结合临床指征综合判读。脑脊液VDRL试验是诊断神经梅毒的“金标准”，但它敏感性较低且试剂须新鲜配制限制了其在临床上的应用，目前一般用于科学研究。脑脊液RPR能否代替VDRL试验诊断神经梅毒各国报道不一[9-10]。本研究中87例患者脑脊液RPR阳性率为44.8%（39/87），可能由于样本量限制导致阳性率较低，尚不能认为RPR可代替VDRL试验。另外，本研究中患者的脑脊液TPPA阳性率为80.45%（70/87），但TPPA所测的是梅毒螺旋体特异性IgG抗体，分子量较小，易穿透脑脊液屏障，用于检测脑脊液时易出现假阳性[11]，临床上不建议用作神经梅毒的诊断。FTA-ABS检测梅毒螺旋体的IgG与IgM抗体，美国性传播疾病指南中指出有症状的神经梅毒患者脑脊液FTA-ABS有较高的特异性[8]，阴性结果可不考虑神经梅毒，但本研究中，症状组脑脊液FTA-ABS IgG阳性率为94.4%，仍有3例患者为阴性，显示对于有症状的神经梅毒患者脑脊液FTA-ABS阴性不能排除神经梅毒。

综上所述，神经梅毒临床特征及实验室检查复杂，容易漏诊误诊，临床中对有眼部损害的梅毒患者须警惕神经梅毒的可能。合并智能障碍者、年龄较轻及无糖尿病、高血压血管病危险因素的脑血管病患者应结合病史、查体及实验室检查指标以排除神经梅毒。对于临床上血清RPR长期低滴度不变怀疑血清固定以及常规治疗效果不佳的患者，须积极行腰穿检查，排除无症状神经梅毒。

本研究的不足之处，一方面该研究为回顾性观察研究，可能存在混杂因素影响研究结果；另一方面，由于样本量偏低，可能会影响组间比较的结果。近20多年来，我国梅毒发病率呈上升趋势，神经梅毒的防治已成为重要的公共卫生问题，神经梅毒的诊治仍然任重而道远。