CTA 与DSA 诊断椎基底动脉狭窄存在差异一例报道并文献复习

黎鹏程 任刚 张继志 周敬斌 王木春 邓东风

椎基底动脉狭窄（vertebrobasilar artery stenosis，VAS）是导致后循环缺血性脑卒中的重要原因之一，约占全部缺血性卒中的20%[1,2]。同前循环病变一样，急性椎基底动脉狭窄或闭塞性病变患者再次发生卒中或死亡事件的概率极高，因此对椎基底动脉系统狭窄程度的准确判断是后续诊疗行为的重要依据[3]。临床可用的辅助诊断技术包括经颅多普勒超声、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、CT血管造影（CT angiography，CTA）及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），其中DSA 为诊断的“金标准”，其余检查方法则各有优劣。大连大学附属中山医院神经外科收治了1 例椎基底动脉狭窄患者，其CTA 和DSA 诊断结果存在明显差异，本文结合相关文献初步分析产生差异的原因及解决方法，现报道如下。

病例资料患者，男，71 岁，因“反复发作性眩晕3 d”于2019 年3 月2 日收治于大连大学附属中山医院神经外科。患者3 d 前无明显诱因反复出现头晕，伴有天旋地转、走路不稳，伴有恶心未吐，偶有饮水呛咳，就诊于我院。体检：神清，精神不振，言语清，问答合理，自主体位，双侧肢体指鼻、轮替、跟膝胫、闭目难立等共济运动轻度减退，左侧Babinski 征（+），美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分4 分。头颈CTA 检查示：双侧椎动脉及基底动脉局部显影纤细，可见钙化及非钙化斑块影，管腔重度狭窄，双侧椎动脉末端未见显影，椎基底动脉重度狭窄（图1）。诊断：（1）急性脑梗死（后循环系统）；（2）椎基底动脉狭窄，给予营养神经、改善脑组织微循环、清除自由基等治疗。入院第6 天，在局麻下行DSA 检查，示椎动脉显影充分，基底动脉部分显影，管腔中度狭窄，侧支循环较通畅（图2）。根据相关文献研究报道，目前无进一步行支架植入治疗指征[4,5]。保守治疗12 d 病情好转出院，1 个月后复诊，无头晕、头痛，共济运动较稳准、协调，NIHSS 评分2 分，嘱患者长期口服阿司匹林，我科随诊。

图1 椎基底动脉狭窄患者头颈CTA 资料；

图2 椎基底动脉狭窄患者DSA 资料

讨论VAS 是引起后循环缺血性卒中的重要原因，临床怀疑为后循环缺血的患者应常规行MRA、CTA 或DSA 检查，以排除VAS。椎基底动脉中度与重度狭窄的鉴别是临床治疗关注的重点。本研究中，根据患者病史及体检结果，考虑后循环系统缺血，入院后头颈CTA 检查结果提示椎基底动脉纤细，管腔重度狭窄，部分未见显影，有支架植入指征，保守治疗6 d 后，行DSA 检查提示椎动脉显影充分，基底动脉部分显影，管腔中度狭窄。同一患者在较短的时间间隔内2 种检测方法的结果差异明显，考虑差异可能来源于以下几个方面。

1.方法学差异：（1）CTA 可通过对血管造影与周围组织产生具有密度差异的对比影像，从而在判断椎基底动脉走行、先天变异、管壁斑块性质及狭窄程度方面较DSA 有显著优势，能显示管腔横断面图像及与其周围毗邻结构的关系[6,7]。但CTA 目前尚不能动态观察颅内动脉血流方向、速度以及侧支循环状况，当管腔局部发生狭窄时，椎基底动脉血流量减少，造影剂渲染效果变弱，可能夸大对局部管腔狭窄程度的诊断[8,9]。周进等[10]研究表明CTA 夸大椎基底动脉系统颅内段血管狭窄程度所致的假阳性率可达15%。（2）DSA 为血管性疾病临床诊断金标准，可直观观察到血管内具体情况，如血管代偿和血流速度、方向等，但受对比剂剂量影响较大，可引起不完全显影或延迟显影，使得对解剖特征细节显示产生一定困难，而且受斑块性质、投影角度、骨骼等影响，更易忽略或低估管腔狭窄程度[11,12]。

2.操作差异：影像学检查的诊断准确性与操作者水平密切相关。在行CTA 检查时，如果不在脑动脉对比剂峰值时间进行扫描，或对比剂浓度不够导致灌注较差，在后续的二维曲面重建、最大密度投影及容积再现等处理时，图像呈现的结果会夸大血管狭窄的程度[13]。行DSA 检查时，椎动脉的选择不同，造影剂渲染的结果不同，从而判断椎基底动脉狭窄的程度也不同，血流量较大的椎动脉造影结果相对于血流量小的显影更明显。而且，微导管放置位置的不同也会对造影结果产生影响，离基底动脉越近造影剂渲染越强，对判断椎基底动脉狭窄越真实，但实际操作中，可能因为椎动脉的狭窄或结构上的变异，微导丝无法到达最佳造影位置，或血管受侵入微导管的刺激产生痉挛致使管腔缩小，这些因素都能使造影剂扩散不充分，最终导致显示的管腔狭窄程度偏离实际情况。同时，双侧椎动脉汇合处血流动力学改变所致DSA图像信息差异也可能是造成其诊断差异的重要原因。本例患者双侧椎动脉狭窄程度不同，导致基底动脉的血流量及血流速度也不一致，从而可能会对椎基底动脉狭窄的诊断产生影响。

综上所述，椎基底动脉狭窄程度的影像学评价对预测患者的病情进展和指导临床治疗方面具有积极意义，但各种影像学技术之间诊断的一致性欠佳[14]。就CTA 和DSA 而言，笔者认为，虽DSA 在判断椎基底动脉管壁斑块性质、与周围毗邻结构的关系等方面较CTA 弱，在短时间内难以突破，但能更加明确血液动力学变化、血流速度及侧支循环情况，是缺血性脑血管病诊断的“金标准”，对于CTA 检查有脑血管狭窄且有脑缺血症状的患者应行DSA 检查，并根据Chastain 等[15]提出的VBS 支架置入指征，决定是否需行介入治疗。同时，为降低CTA 与DSA 在诊断椎基底动脉狭窄方面存在的差异，可通过准确把握造影剂峰值扫描时间和选择有利解剖位置造影等来提高诊断准确率。