五苓散真武汤合四君子汤治疗老年水肿

孙贤 河北北方学院 河北张家口 075000

患者：丁继红，男，67岁。2017年10月4日初诊。

舌脉：舌质淡嫩，苔薄白，脉沉取有力，寸尺脉浮。

主诉：双下肢水肿一月余，加重一周。

现病史：患者于一月前出现双下肢水肿，颜面及眼部不见水肿，且血压波动在132-140/90-100mmhg。自述爬山后、或者劳累后寐差，且平时肢体易酸沉。夜间睡眠时间减少，夜间3-4点易醒，且夜尿频繁，无燥热汗出。于一周前因劳累出现下肢水肿加重。大便1-2天一次，小便可。

既往史：患者于20年前发现血压升高，于社区医院就诊，诊断为高血压，后规律服用降压药物，血压控制较为平稳。曾服用心痛定、施慧达。近期规律口服氨氯地平、美托洛尔、厄贝沙坦。甲状腺功能降低多年，现口服优甲乐，否认其他慢性病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

西医诊断:1、高血压2、水肿

中医诊断：水肿

辨证：脾肾阳虚，水邪泛滥

治则：温肾健脾，利水渗湿

方药：党参10g 麸炒白术10g

甘草6g 桂枝6g

泽泻30g 麸炒山药10g

牛膝10g。 肉桂3g

盐益智仁10g 黑顺片6g（先煎）

金樱子10g 黄连 6g

首乌藤30g 覆盆子10g

知母10g 肉桂3g

水煎服，日一剂，共7付。

二诊2017年10月11日

患者夜寐较前好转，双下肢仍水肿，尿频，尿急，夜尿2次。舌淡红，苔白脉沉。建议复查尿常规、尿微量蛋白。单纯温补脾阳效果不佳，根据脾阳跟于肾阳，故加重温肾之药。

上一方：加盐杜仲 15g、盐益智仁10g、改牛膝为15g。水煎服，日一剂，共10剂。

三诊2017年11月21日

患者疲乏肢体酸沉好转，夜寐渐佳，尿频仍在，舌淡红，脉沉滑。仍有阳虚症状，但脉象恐温补太过。

上一方：去金樱子。加茯苓皮30g、酒女贞子5g、墨旱莲5g。水煎服，日一剂，共10付。

四诊2017年10月31日

血压控制平稳，夜寐进一步好转，尿频、尿急症状好转，大便可，舌淡红，脉沉。水肿较前好转，但仍需稳固疗效。

上一方：加桑白皮12g、大腹皮12g、冬瓜皮12g、淡竹叶15g。水煎服，日一剂，共7付。

按语：水肿体内水液潴留，泛滥于肌肤的病症，临床上以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为主要临床表现。水肿在《内经》中称为“水”，并根据临床表现分为风水、石水、涌水。《金匮要略》称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。《灵枢，水胀》对其症状作了详尽的描述，“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”水肿的病因主要为感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，最终水邪泛滥于肌肤。《金匮要略》称本病为“水气”，按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。水肿的三条基本治疗原则为“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”。高师四诊合参，认为患者老年男性，肾气渐虚，“肾者水脏，主津液”。肾气虚衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起体内水液潴留，进而泛滥于肌肤，而成水肿。中医认为脾主运化，运化的主要为水液以及水谷。运化水液，是指对水液的吸收、转输和布散作用。患者年老，且久病伤脾，脾气受损，运化失司，水液代谢失常，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿。脾肾阳虚，证见全身浮肿，尤其腰以下更明显，脘腹胀满，大便稀溏，舌淡苔白滑，脉沉细等。《诸病源候论》中说到：“水病者，由脾肾俱虚故也。肾虚不能温通水气，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以遍身水肿也。”《医宗金鉴》中又提到“水虽制于脾，实则统于肾，肾本水脏，元阳寓焉，命门火衰，既不能自制阴寒，又不能温阳脾土，则阴不从阳，而精化为水，故水肿之证，多属火衰”脾主四肢，故出现劳累后乏力，且四肢酸沉，肾虚不摄水液故出现夜尿频繁。全方以“温肾健脾，利水渗湿”为原则，四君子汤健脾益气搭配山药以加强健脾之功效，除四肢沉重之感。真武汤，五苓散温肾阳化气行水，单温补脾阳效力不佳，根据脾阳跟于肾阳，后期搭配牛膝、杜仲、益智仁、首乌藤、覆盆子以通过温肾来达到温脾之功效。但又恐温补太过，故加知母。交泰丸之黄连肉桂合金樱子以固精缩尿，达到减少夜尿的目的，诸药合用达到温肾健脾，利水渗湿，固精缩尿之功效。