加强医院医保管理措施研究

2019-11-14漆晓林淮安市第一人民医院第二分院江苏淮安223001

新生代 2019年18期

漆晓林淮安市第一人民医院第二分院江苏淮安 223001

引言

我国的医疗保险制度的设立是为了保证广大人民能够获得良好的医疗卫生服务，以满足其医疗需求和健康保障作为主要的目标，对于社会的稳定和谐有着重要的意义。不过在医保制度的实际运行中，由于受到各种因素的影响经常会遇到一些问题。尤其是在医院的医保管理工作中，管理工作存在着一定的困难，管理难度不断提高，医保制度的落实也受到了一定的影响。

1.现阶段医院医保管理中存在的问题

1.1 医保种类繁多

我国的社会医疗保险有着较强的政策性的特点，由于不同的地区之间的政策差异，社会医保的种类、办理手续以及相关程序难以形成统一的体系，再加上各种商业保险种类众多，患者与医院医保管理人员在对保险的理解上容易出现分析，如起付线、可报基数、自付比例等方面，继而导致了较多的问题的产生。

1.2 患者对医保认识不足

我国的医疗保险在具体实施中有着一定的限额，部分人员无法享受医保待遇，如因酗酒、吸毒、斗殴、自杀等导致入院的患者等。然而由于患者对于医保的认识不到位、医院医保管理者没有与患者进行有效沟通，部分患者认为应当无条件享受医保待遇，或者因实际报销的费用与自己的期望值存在偏差而无法接受。

1.3 医保监管难度大

医患之间的信息不对称使得患者在多数情况下只能够被动的选择医疗服务，部分医院、科室为了提高效益会选择利用医疗保险，通过增加治疗、检查项目、小病大医、开大处方等过度医疗的现象来提高医疗费用，增加医保。此外还存在着部分患者主动要求使用进口、高价药品等，医师不合理的经验用药等问题，也给医保监管造成了较大的难度。

1.4 信息化程度低

当前我国正在大力推进医保信息化的建设，但目前在部分医院中的医保管理工作信息化程度还相对较低，尤其是基层卫生院、社区卫生服务中心等，无法实现对医疗保险的事前控制、事中监控以及事后分析的结合，一定程度上影响了医保管理工作效率和质量的提高。

2.新形势下医院医保管理体系构建

首先，医院要以医保管理部门为核心开展各项管理工作。由于医保管理工作的涉及面较广，覆盖了临床、住院、药学、检验等多个专业和科室，因此就需要管理人员具有较为广泛的知识面，也可以通过从各科室抽调专业人员进行兼职管理以满足医保管理需要。其次，要建立起完善的医保管理相关制度，对医保手续办理、管理监督、费用审核等工作的流程进行明确，并针对医保纠纷风险制定出有效的预防和解决措施，使医保管理工作的开展有规可依、有章可循。再次，要协调好医院各个科室和职能部门，使其能够积极、良好的配合医保管理部门开展工作，加强医保部门与各科室、职能部门的交流沟通和信息共享，组织相关人员对医护人员、管理人员及其他人员进行医保相关知识的培训，从而保证医保管理工作的有效落实。最后，要加强医院医保管理部门与医保经办相关机构的沟通，及时了解并掌握医保政策的变化，并在此基础上制定出符合医院实际情况的医保管理计划和方案邀请医保机构的相关人员参与到医院医保管理工作当中，实现医院与相关部门机构共同开展医保管理工作，医院在出现医保管理问题时可以获取相关部门的帮助，同时也可以为医保政策的优化提供支持。

3.新形势下完善医院医保管理工作策略

3.1 加大宣传力度

针对当前部分患者以及医护人员对医保认识不到位的情况，医院要积极加强对医保政策和制度的宣传力度，通过为患者提供保险咨询服务，帮助患者选择合理的保险方案，听取患者意见并改正落实，改善医患关系通过加强医护人员及其他相关人员的培训和考核工作呢，提高其医保责任意识，自觉规范医疗行为，从而使医保工作得以顺利的开展，患者可以享受到更好的医保服务和更公平的医保待遇。

3.2 强化医保管理职能

医院管理层以及医保管理人员要提高对医保管理工作的重视，可以通过成立专门的医保监督小组对各科室医保工作、医院医保管理工作进行全面的监督，并针对存在的问题和不足及时制定有效措施并落实细化各科室、各岗位的工作内容和职责，加强对医保工作的监督、监督力度，将医保责任落实到个人。例如，针对医疗收费、临床用药、病案管理、医患沟通等方面加强管理，从而保证医保政策和制度得到合理、有效的执行。

3.3 加强医保管理信息化建设

医院医保管理工作要紧跟时代发展潮流，积极利用现代信息化技术提高管理工作的实际效果。医院要积极加强医保管理信息化建设，通过完善相关的信息化硬件设施，引进医保实时监控软件系统，整合医保管理系统与门诊挂号、收费、药房以及住院管理等系统，实现医院各科室、职能部门之间的医保信息数据实时共享。加强对医疗费用的实时监控，分析医疗费用信息，判断是否合理，一旦出现高额医疗费用时及时发出警示，统计经常出现违反医保规定的情况并进行严肃处理。