福利叠加与悬崖效应下住院精神病人的福利依赖研究

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南京理工大学

根据2001年的“世界卫生报告”，全世界约有4.5亿人患有各种精神疾病，全世界约有1/4的人患有精神疾病。在我国，2009年初由疾病控制和预防中心心理健康中心发布的数据表明，中国精神病患者人数超过1亿，总患病率为13.4%。虽然精神疾病已成为影响中国经济和社会发展的主要问题，但政府对精神病资源的配置非常有限。以南京市为例，2016年10月9日，扬子晚报记者从民政部门获悉，南京有12万多人患有各种精神疾病。约有10万名精神分裂患者，其中近1.2万人病情严重，需要入院治疗。但目前全市专业的治疗机构只有7家，总床位3000张左右。从数据可以看出，南京作为中国比较发达的城市，仍然远远没有足够的床位。

虽然精神病人福利救助体系在不断发展与完善，但严重的福利依赖问题也随之而来，导致精神病患已经康复但出院难的现象时有发生。究其原因，一方面是由于享受精神救助的人群不需要履行过多义务，在住院时患者个人只需承担一小部分费用，增加了救助政策的吸引力；另一方面，是由于住院与补贴、医疗等资源是相互捆绑的，获得住院福利救助就获得了其他救助，产生了福利叠加效应。进一步增加了福利制度的吸引力和福利依赖度。此外，对于新出院的精神病人，在丧失住院补助的同时，还丧失了叠加在住院补助之上的医疗资源，生活状况可能会急剧恶化，产生悬崖效应，实际生活水平不如住院时，这样就形成了负向激励，住院病患即使已经康复，但仍然不愿出院。以上种种原因都使得精神病人家庭对救助和福利产生了严重的依赖心理，使得“出不去、进不来”的现象愈演愈烈，造成救助精神病患政策的目标偏离，在救助精神病患的同时，通过帮助其实现康复和增强自我发展能力使其能够回归家庭和社会的效果未能充分发挥。福利依赖既损害了社会公平正义，也导致了有限福利资源的配置不当和浪费。因此有效规避福利叠加与悬崖效应的产生，让住院精神病人摆脱对福利的依赖，具有重要的现实意义。

一、福利依赖形成的理论分析

福利依赖是随着资本主义社会的发展而一直存在的一个问题。二战后，西方石油危机减缓了经济增长，公益性支出超过GDP的20%，福利国家陷入大危机。因此，大部分国家开始实行福利改革，开始增加收入并减少支出，特别是削减福利支出。但盲目削减社会福利不利于政治稳定和经济可持续发展。在这样的背景下，吉登斯提出了积极福利的理念。西方资本主义国家应从“福利国家”向“福利社会”转变。福利依赖就是在这样的背景下产生并引发关注。美国对“福利依赖”的定义是：当一个家庭50%或以上的收入来自于国家的各种福利项目，而不是来自于家庭成员的劳动服务收入，被认为家庭有福利依赖性。

本文针对的主要是已康复的住院精神病人，即医院认定其病症已经消失，达到出院的标准。他们是典型的福利依赖者。福利依赖分为两种类型。第一类是主动依赖。主动依赖是指精神病人已经康复，但其个人在心理和行为上不打算出院，有主动依赖社会福利的表现。在心理上，自卑心强，过度自我否定，看不到自身的潜力与优势，认为自己前途渺茫。在行为上，这部分人不愿参加学习，不想参加就业技能培训，不愿参加义务劳动，认为自己无法与年轻人竞争，学了也是白学。第二类是被动依赖。被动依赖者个人已康复并有出院意愿，但其家属不同意其出院。他们的家庭由于承受着经济和心理上的压力，认为他们在院内比院外好。

“福利依赖”作为社会保障系统运行产生的慢性疾病，会产生许多不良后果:“福利依赖”群体只消耗公共财政而不创造社会价值，极大浪费公共资源并延缓社会前进的步伐;“福利依赖”会加剧“养懒人”现象，导致社会不公平，引发其他亟待救助的人的不满，造成社会动荡;“福利依赖”人群长期受助后可能会产生懒散、怠慢的价值观。

二、精神病人福利政策的叠加效应

福利叠加是导致福利依赖的重要原因之一。我们国家的福利提供并不是单一的，而是有着很强的捆绑性。例如低保制度，如果你在低保范围内，你不仅可以得到直接的经济补贴，还可以得到许多社会政策联系在一起，如教育、医疗、住房等。也许福利依赖者真正关心的并不是几百块钱的政府补贴，而是教育、医疗等资源。当他们失去了低保资格，他们遭受的损失也远远超过了几百块钱。对于精神病人来说，由于其生理和心理的特殊性，他们更容易依赖于国家的福利。他们不仅需要政府的直接财政援助，还需要政府的医疗帮助。由于我们的福利具有捆绑性，他们很难真正摆脱对福利的依赖。

民政系统下的精神病院主要收治“三无”、低保、社会流浪乞讨等民政对象以及严重肇事肇祸的精神疾病患者，为其提供经济补贴和其他相关资源，保障其基本生活，并促进其康复与回归社会。在精神病院，民政低保患者的大部分费用由民政部门拨款解决，他们自身只需担负极少的费用即可获得基本生活保障和附带的医疗资源等。如果病人出院回家，将会失去政府的救助补贴，并且，回家后的社区康复以及康复中心的医疗费用不能纳入医保范围，家属将承受更大的经济压力。精神病人住院救助与医疗救助的叠加效应，它也使他们在很大程度上依赖它。

三、精神病人福利政策的悬崖效应

“悬崖效应”是指在临界点(线)阶段或变化范围发生的变化的特征和结果，即突破“度”的数量变化所造成的质的变化。关于悬崖效应的研究，国内学者主要是应用于分析低保对象的福利依赖上。胡思洋(2017)认为中国的“福利依赖”可能和“福利捆绑”带来的“悬崖效应”有关。部分低保对象担心由于失去低保将可能重新返贫，从而产生道德风险行为。安华、赵云月(2018)认为低保群体在享受多种优惠政策后的生活水平突增，而当他们收入提高退出低保后，生活水平可能不但没有改善反而不如从前，因生活水平落差大而产生“悬崖效应”。

福利制度的悬崖效应会在思想上和行动上助长福利救济对象的“福利依赖”。当精神病人康复出院后，失去了住院补贴和康复措施，他们还面临着就业困难和社会排斥。病人出院后，其家庭需要花费人力去照顾，并且家庭经济压力也较大，经济能力和社会功能较低，使得精神病人走出福利依赖变得得不偿失。目前，我国缺乏对精神病院外精神病人的福利政策，对于社区康复和康复机构的医疗投入较少，当病人出院后，其病情很可能反复发作，并需要送往医院治疗。如此循环往复，他们就会产生惰性，并且重新办理住院程序复杂，有些家属为了方便，直接选择彻底住院，形成福利依赖。

四、促进住院精神病人走出福利依赖的可行路径

(一)福利制度解绑与细化

我国福利的捆绑性增加了福利依赖对于很多精神病人的吸引力。我们可以尝试进一步完善我们的福利项目，将住院政策与其他救助政策松绑，以便那些有真正福利需求的人只需要申请他们需要的福利项目，而不是国家进行无限投入。具体而言，每一项福利政策应当根据自身的政策目标制定出独立客观且具有可操作性的识别标准，并且对所有政策对象都平等对待，给予同等待遇。有关部门应当评估福利申请人的实际需要，限制申请福利项目的数量。这虽然会导致国家福利管理行政支出的增加，但也有利于我国福利事业的长远发展。对于已康复的住院精神病人，如果我们解绑这些福利，国家只需要向他们提供与他们目前健康状况相匹配的福利，例如药物、后期恢复费用等。如果家属想让他们留在医院，则需要为占用国家资源而付出相应费用，缴纳住院费用，比如床位费、治疗费等。这样一来，家属可能会重新衡量，让精神病人出院回归社会。

(二)完善院外福利制度建设，构建一个多主体介入的精神病人服务体系

我们应该将救助理念从消极福利转向积极福利，政府、市场和社区都要提供福利。对精神病人来说，他们或他们的亲属不愿意选择离开医院的主要原因之一是他们一旦出院，就会失去精神病患者的特殊补贴和资源支持，院外与院内的福利政策相距甚远。所以，国家应扩大专项福利救助政策的范围，使得病人在院外也能享受医疗等方面的优惠政策，在一定程度上可以鼓励他们走出医院进入社区康复中心。其次，政府要鼓励并支持半院舍化康复中心的建设发展，让精神病人无论是否存在病症，都能够在专业人士以及亲友的帮助下，重返社区并融入社会。同时，利用社会公益岗位培训社会职能，帮助他们的社会功能逐步恢复。这样有利于其增长自信心、自控力和自我管理能力。对于刚出院的精神病人，要为他们提供院内到院外的福利政策衔接，在重返社区初期着重为他们提供医疗救助，并在社区进行社会功能训练，到后期逐渐融入社会后就可以逐步减少他们的福利，从而减轻福利依赖。

(三)完善针对精神病人个人及其家庭的专业社会工作服务

精神疾病社会工作应当成为精神病人生存与发展的重要支持力量，帮助精神病人最大限度突破身体障碍，并帮助精神病人与社会环境之间建立良性的互动关系。无论在客观的面向还是主观的面向上，还是在生存的面向或者发展的面向上，社会工作面向个体和家庭层面的实务领域是非常广阔的。社会工作在精神病人福利的供给上不仅具有众多极具潜力的干预领域能够被探索，社会工作专业方法的多样性以及有效的评估监测都能够成为提升精神病人福利的有效工具。在专业的精神疾病社会工作中，社会工作者不仅能够成为个体及其家庭在不幸中成长的陪伴者，也能够发挥资源联络者、问题咨询者等多重功能。

注释

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①徐丽敏.国外福利依赖研究综述[J].国外社会科学,2008(06):78～83.

②安永军.农村低保政策中的“福利叠加”现象及成因[J].西北农林科技大学学报(社会科学版),2017,17(05):121～125.

③胡思洋,赵曼.逆向选择、道德风险与精准救助[J].国家行政学院学报,2017(01):94～98,128.

④安华,赵云月.福利叠加与悬崖效应:如何让低保对象走出福利依赖?[J].中国民政,2018(09):35～36.