财政透明度对地方医疗支出效果的评估

●刘 静

一、引言

“民惟邦本，本固邦宁”，民乃国之根本，健康是人民生活的基本保障，是当下习近平总书记贯彻的健康中国战略治国理念之一。我国医疗卫生服务制度的改革使得个人在医疗卫生费用的支出被迫提高，给城乡居民尤其是农村居民带来了一定的生活压力，完善基本公共服务体系，保障合理的地方医疗支出水平对促进城乡发展，提高城乡居民的现实获得感颇为重要。习总书记将民生问题作为其治国理政的根基，重视、关心、建设、改善民生之路，满足民众的基本生活需求，提高地方医疗的支出效率势在必行。

医疗服务因其公共性和外部性的特殊资源属性，政府提供是其重要的资金来源，然而政府和社会公众间的信息不对称情况，极易引发政府官员的寻租行为，不利于居民的切身利益得到保障，有碍于政府资金项目的使用效率提升。2015年新《预算法》强调加强预算监管、建立阳光透明的制度保障，党的十九大报告提出应树立规范透明、强约束力的制度改革目标，《中共中央国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）提出要全方位地实施预算绩效管理水平建设，2019年《政府工作报告》中指出应加大预算公开改革力度，这些举措无不旨在提高预算资金的使用绩效，提升医疗等财政资金的配置使用效率，以积极发挥社会保障的稳定器作用，守住民生底线。

推进医疗服务能力，提高医疗支出效率，则势必要打造透明政府，为公众提供民生保障制度的基本医疗服务，保障人民的健康水平。医疗服务因其特殊的公共资源属性，使得财政透明度成为重要影响因素，因而研究财政透明度对地方医疗支出的效果影响具有一定的现实意义。

二、文献综述与理论分析

（一）文献综述

财政透明度是指政府结构职能、财政政策意图、公共部门账目和预测等对公众的开放程度，以便公众和市场能较为准确地捕获、评估当前政府的系列活动（Kopits，Craig，1998）。 当下学者对财政透明度对政府干预项目的效率分别持两种不同的看法，即悲观和乐观，但均呈现U 型变化趋势（Heald，2003），国内大多数学者普遍认为我国省级财政预算透明度呈逐年上升但总体水平仍较低的态势（石绍宾、朱圆梦，2016；邓淑莲、曾军平等，2018）。

部分国内学者集中于对我国的预算改革体制进行研究，如从改革的财政预算修订、完善预算编制等（赵倩，2009；吴俊培和龚旻，2015）；部分学者借鉴国际经验，从比较的视角对我国财政透明度的发展方向提出相关建议 （邓淑莲，2012；肖鹏和阎川，2013）；部分研究组织机构对我国财政透明度现状进行大范围全面持续追踪调研，以期有所研究发现，如上海财经大学和中国社会科学院等。

对于财政透明度的影响效果研究，有学者（黄寿峰等，2015）提出财政透明度与腐败现象有关联，提高财政透明度能在有限范围内抑制腐败；部分学者（李丹等，2016；贾春彪，2018）分析其对财政资金配置效率的影响，提出目前财政透明度对资金配置并没有产生实质性影响，应进一步提升财政透明度。本文则在前人研究的基础，对资金配置中的地方医疗支出现状进行效果评估，以期对今后地方医疗发展提出相关建议。

（二）理论分析与研究假设

医疗卫生市场中资源决定供给，供给决定需求的特殊性使医疗资源呈现高价竞争规律，需政府介入进行相关调节。医疗资源的紧张并不能通过一味地增加财政支出来解决，只会导致财政压力和激化矛盾，难以缓解资源的有效利用，政府对医疗支出的低效率、无效率都是对公共资源的浪费，有碍于政府职能的实现，因而需加强对医疗卫生事业的公共支出管理，提高财政资金的使用效益。

1、财政透明度与医疗支出效率。我国医疗保障制度在建国70周年间历经了多元分割到逐步整合、城乡二元到城乡统一的变迁，在新医改的制度变革政策推动下，城乡合并的多层次医疗支出兜底保障网体系的建立，统一覆盖范围、统一筹资政策等原则的履行（仇雨临，2019），对政府提出更高标准的要求。如何加大政府预算信息的公开广度与深度以保障居民的切身利益，如何最大限度地提高阳光政府的行事效率，是推进医疗支出高效运行的关键。

高质量的政府财务信息披露，有助于政府的廉洁高效运行。在公共支出委托代理模式运行中，委托人向代理人，即公民向政府交纳税源，望其提供优质的公共品和服务，但往往会存在信息不对称，部分政府官员很可能利用信息优势为自身提供寻租机会，有损公民利益。在此系统中，双方信息不对等状况的缓解桥梁即为财政透明度，地方政府将其预算支出等行为告之于众，接受公民的监察，保障公民知情权的同时又反向刺激政府官员的资金使用效率，改善地方财政资金支出绩效，因此，本文将财政透明度作为核心解释变量对地方医疗资金使用效率进行相关探讨，提出本文的假设H1：

H1：财政透明度对提高地方医疗支出水平的效率有促进作用。

2、经济发展与医疗支出效率。纵观全国各地区的经济发展状况和医疗支出效率，东部沿海发达地区的医疗支出效率要远高于内陆欠发达地区，城镇和乡村在二元体制运行下出现基本医疗卫生服务两极分化严重的现象，可见，由地区的经济发展水平所引发的收入差距是医疗卫生服务效率不均等的一个重要原因（彭建，2009；甘行琼等，2014）。在提高政府财政透明度的同时，平衡我国的基本医疗服务所存在的地区差异配置，会更好地促进医疗支出效率的提升。经济发展水平的高低影响地方医疗支出效率，因此，在对透明度做出改进的同时，研究适宜的地区经济发展水平，对医疗支出效率的提高具有重要意义，有助于医疗卫生资源在不同地区实现高效配置。由此，提出本文的假设H2：

H2：经济发展对提高地方医疗支出水平的效率有促进作用。

3、人口结构与医疗支出效率。资源的稀缺性和消费者源源不断的需求决定了资源使用效率的有效性尤为重要，人既能创造资源又必然需要消耗资源，经济社会的发展离不开人的智慧，同时也不得不承受其对资源的消耗，如何使这种“度”的平衡达到最优，在调整透明度、适配经济发展水平的同时，关注人口结构因素尤为重要。学者张鹏飞、仇雨临（2018）基于精算模型和参数设计，实证分析了全面二孩政策确实有利于城乡居民基本医疗保险基金收入的增加，但增加的效果受生育水平的影响。由此可见，人口结构对基本医疗卫生服务水平可能存在一定的影响关系，人口结构年轻化的城市，可能其医疗资源配置效率较高，因而，在此提出本文的假设H3：

H3：人口增长率对提高地方医疗支出效率有正向效应。

三、地方医疗卫生资金使用效率测度

（一）地方医疗卫生支出效率测度方法

学者对财政资金使用效率的测定方法多采用随机前沿分析（SFA）和数据包络分析（DEA）。其中，对随机前沿生产函数模型（SFA）的运用，在科技投入的效率测定中，Zhang（2003）、林海波（2011）以及杨建飞（2018）将科技研发资本和科技人员数作为投入指标，专利申请数量作为产出指标，测算财政科技投入效率；在高等教育的投资成本测定中，Geraint Johnes、Jill Johnes（2008），刘小君（2013）等以人、财、物为投入指标进行测算。对数据包络分析（DEA）的运用，有对总量的财政支出绩效（Afonso and Fernandes，2005；陈仲常，张峥，2011）、一般转移支付（伏润民等，2008）进行的评估，有对更细致的财政支农效率（李燕凌，2008；王胜，2010）、地方政府卫生支出 （韩华为，苗艳青，2010）、财政科技投入（徐海峰等，2017）、文化资金（姚林香等，2018）等支出绩效进行的评估核算。

参数法随机前沿分析（SFA）的作用机理是通过随机前沿生产函数的参数来确定生产前沿面，而非参数法DEA则通过线性规划的求解来确定生产前沿面。二者相较而言，DEA不需像参数方法（SFA）对函数形式作出假设，方法简单易行，还可达到最优绩效评估，因而更具优势，故本文选用DEA进行评估。

（二）地方医疗卫生支出效率测度原理

DEA源于运筹学，为线性规划的应用，常衡量有同样目标的单位组织的相对效率。其基本原理如下：

设有 n 个决策单元 DMUj(j=1，2，...，n)，它们的投入向量为 Xj(x1j，x2j，...，xnn)T，产出向量为 Yj(y1j，y2j，...，ysi)T＞0，j＝1，…，n。根据生产过程中各种投入、产出的重要性与作用，将其投入、产出看作一个系统的生产过程并赋予恰当的权重以对DMU进行综合评价。其中，DEA方法包含投入导向和产出导向的CCR和BCC两种模型，本文探究内容为地方医疗的支出效率评估，重点在于支出侧，即在投入不增加的条件下，等比例增长各项产出，以找寻达到技术有效且各项产出增加最大的程度，而投入导向是在产出既定条件下探究各项投入的比例变动以此测度效率变化状况。因而就研究内容适用性而言，在此选用以产出为导向的BCC模型进行测度。

（三）地方医疗卫生支出效率指标体系构建

不同学者基于各自的研究目的选取不同的投入产出指标，在投入指标方面，有学者将总财政支出或人均财政支出作为投入指标，测算总财政支出效率（唐齐鸣等，2012）；也有学者将某一类财政支出作为投入指标，计算该类别的财政支出效率 （王宝顺等，2011）。

在产出指标方面，研究目的的不同也会使得产出指标的选取存在一定差异，如刘京焕（2011）选取卫生资源、公共卫生、疾病控制等三大类共6个指标作为公共卫生支出效率的产出指标；王洪礼（2015）以教学、科研为产出指标，对高校投入资金进行效率评估。

根据上述文献并结合本文的研究方向，在此借鉴韩华为和苗艳青（2010）等学者的做法，建立投入产出指标体系如表1所示，将医疗卫生支出作为投入指标，卫生技术人员、医疗卫生床位数、护士数等设定为具体的产出指标，进而测算地方医疗卫生支出效率。

表1 医疗卫生支出效率选取的变量指标体系

本文依照表1列出的指标，从国家统计局网站上截取2011-2016年30个省份（除香港、澳门、台湾和西藏）的相关数据①，采用DEA方法，运用deap软件测算出30个省份近五年的医疗卫生支出效率，限于篇幅，在此仅列出近五年各省份的平均医疗卫生支出效率，如图1所示。

图1 各地平均医疗卫生支出效率（2011-2016年）

由图1可知，从平均水平来看，地方平均医疗卫生投入产出综合效率维持在0.72-0.85范围内，在2013年达到最大值0.827，之后呈下降趋势，2015年有回升趋势，在2016年达到0.737。

表2 东、中、西地区医疗卫生支出效率对比（2011-2016年）

从东部、中部和西部地区医疗卫生支出效率的比较结果来看，地方医疗支出综合效率水平总体呈现出“东部地区＞中部地区＞西部地区”的规律，由此可见，经济越发达的地区，其政府在医疗支出资金上的使用效率越高。且不论处于哪个地区，均在2013年达到峰值，为近年医疗支出水平使用效率最高年份。

四、实证分析

（一）数据来源

考虑财政透明度指标的数据可得性，本文选取2011-2016年全国30个省和直辖市（除香港、澳门、台湾和西藏）的面板数据进行分析。核心解释变量“财政透明度”指标引用2012-2017年上海财经大学的《中国省级财政透明度评估》报告，考虑评估报告中数据分析的滞后性，本文选取2011-2016年全国30省和直辖市（除香港、澳门、台湾和西藏）的相关面板数据进行实证分析。其他数据则来自《中国统计年鉴》《中国财政年鉴》、国家统计局网站等数据库。

（二）变量说明

1、核心解释变量。财政透明度分析（TR）。引用上海财经大学课题组的各省份财政透明度调研评估结果如图2所示，显示了我国31个省份2011-2017年政透明度得分趋势图，总体呈现稳步小幅上升趋势。近七年我国省级财政透明度最高分呈波浪式上升趋势，各省份的财政预算信息公开较为散乱，并没有统一的程度与范围标准；最低分近四年呈现上升态势，意在表明信息公开较差的省份在加快阳光政府建设并取得一定成效。2017年，各省财政透明度平均得分为48.26分，仍有一半以上的财政信息未公开，省级政府财政预决算公开情况并不理想，公开力度仍需加大。

图2 地方财政透明度趋势（2011-2017年）

2、控制变量。经济发展水平（Pgdp）。本文以各省份人均GDP来衡量地方经济发展水平，一般而言，一个地区的经济发展状况越好，群众对地方财政资金的使用关注度会越高，形成群众正向监督从而影响政府对医疗资金的使用效率。

财政自给率（Self）。本文定义财政自给率为财政收入与支出的比重，财政自给率越大，说明当地政府的财力满足于公众需求支出的程度越高，且较少依赖于中央政府的转移支付，因而地方医疗卫生支出的效率也偏高。

人口结构 （Pgr）。本文选取人口自然增长率来判断该地区的活力程度，自然增长率高则年轻人居多，相比而言，年轻人比老年人更关心财政信息的公开，从而影响医疗支出效率。

城镇化率（iczh）。即城镇人与地区全部人口之比，一般而言，地区的城镇化率越高，该地区的医疗卫生水平越高，即医疗卫生资金使用效率越高。具体如下表3所示。

表3 主要变量名称及定义

3、描述性统计。对所有变量进行描述性统计如表4所示。由表4可知，各地区医疗卫生支出效率的均值为0.78，最大值和最小值之间相差0.48，虽然整体来看医疗卫生支出效率处于中等偏高水平，但不同地区间的差异仍然较为显著。财政透明度各地区平均值仅达36.19（满分100制），整体水平偏低，政府公开透明度最低的地区评分仅有14。各地区的平均人口增长率为5.23‰，出生率最低的地区呈现人口为负增长的情况，而人口增长率高的地区高达11.47‰，各地区间差异较大。

表4 变量的描述性统计

（三）模型设定

为检验医疗卫生支出效率的影响因素，本文构建如下三个模型：

其中，Effmed为被解释变量，即地方医疗支出效率，前文已计算出各省份2011-2016年的地方医疗支出效率；TR为核心解释变量，代表财政透明度；经济发展水平（Pgdp）、财政自给率（self）为控制变量；εit为残差项，β为待估参数系数，下标i为省份，t为时间。

模型（1）中加入TR的平方项，验证TR对Effmed是否表现为二次函数关系；模型（2）在模型（1）的基础上加入人口结构（Pgr）变量，进一步分析；模型（3）在模型（2）的基础上加入人口结构（Pgr）变量的平方项来观察其是否具有二次函数关系。模型（1）用于验证本文提出的假设 H1，模型（1）（2）（3）均可检验本文提出的假设 H2，模型（2）（3）则用来验证本文提出的假设H3。

（四）实证结果与分析

考虑地方医疗支出效率范围在0-1之间波动，采用归并数据的随机效应面板Tobit模型进行回归分析。本文选用2011-2016年30个省份组成的面板数据，运用stata软件估计地方医疗支出的影响因素，回归结果如表5所示。

表5 随机效应Tobit实证结果

首先，关注财政透明度对医疗支出效率的影响，由第（1）列的回归结果可知，财政透明度的一次项和二次项对医疗卫生效率的影响均在10%的显著水平下显著，且一次项系数符号为正，二次项系数符号为负，表明财政透明度对医疗卫生的支出效率表现为先正向后负向的倒U型效应。即认为财政透明度的负向效应产生于财政透明度水平较高时，结合我国当前财政透明度整体水平不高的现状，目前正处于加大财政透明度的公开力度会对医疗支出效率提升产生较为明显的正向作用阶段，当财政透明度增加到一定程度时，政府官员的寻租空间降低、积极性较差，加之相关法律法规的不健全，信息公开成本加大，从而导致对医疗支出效率提高的抑制作用。

其次，观察模型（1）（2）（3）的回归结果，地方经济发展变量（Pgdp）均通过10%的显著性检验且回归系数为正。也就是说地区的经济发展水平对医疗支出效率具有促进效应，经济越发达的地区，其对医疗支出资金的使用效率越高。

最后，对比模型（2）和（3），人口结构变量的一次项系数为正，二次项系数为负且均在5%水平下显著，即人口结构对地方医疗支出效率具有正U型效应。即初始阶段人口自然增长率越高，该地区的医疗支出效率越低，但当超过一定范围后，较高的人口增长率会带动地方医疗支出效率的提升，产生正向影响效应。

五、结论与政策建议

在理论分析的基础上，本文实证分析了地方医疗支出效率的影响因素。结果表明：财政透明度与地方医疗支出效率存在倒U型关系，即在初期财政透明度的提高会促进地方医疗支出效率的提升，当财政透明度提升到一定程度后，继续提高反而会抑制医疗效率的提升，是因为较高开放度的阳光政府下，财政透明度对提高地方资金配置效率的提升空间会减小，与其将较多的精力投入到财政透明度建设反不如直接建设地方医疗卫生服务。地方经济发展水平在一定程度上对医疗支出效率具有促进作用，地方经济的发展水平越高，该地区的医疗卫生支出效率往往也越高。人口增长率对医疗支出效率具有正U型效应，即在人口增长率达到一定程度后，适当提升人口增长率对促进医疗支出效率具有正向效应。

基于以上实证研究结果，本文提出如下政策建议：

适度提高财政透明度。在一定范围内，提高财政透明度会促进地方医疗支出效率的提升，当财政透明度达到一定水平后，财政透明度的增加反而会抑制地方医疗支出效率，我国当下财政透明度水平整体偏低，处于提高财政透明度会促进地方资源配置效率提高的阶段，所以应培养社会公众对地方政府的监督意识以及通过其他渠道来大力提升地方政府的财政透明度，以解决我国当前财政透明度总体水平仍较低下的现状，寻求合适合理的更为有深度和广度的公开，以减少财政资金的浪费，提高政府管理的绩效水平。

持续发展地方经济，把蛋糕做大做强。巧妇难为无米之炊，地方雄厚的资金支持能使政府更好地发挥其职能作用，使更多的资金分配给医疗卫生支出，同时也利于提高对医疗资金的使用效率。提升地方的整体实力，从总量上解决医疗资金分配不均的源头问题，打破城乡二元体系带来的城乡医疗资金配比不均等化的弊端，缩小发达地区与欠发达地区的收入差距问题，从而更有利于提高地方医疗支出的效率。

鼓励二孩生育。对于人口增长率较低的地区，适当地提高人口增长率会促进医疗支出效率的提高，往往越有活力的城市，城市人口结构越年轻化，其医疗资源配置效率往往较高。我国部分地区出现人口负增长现象，长期以来会导致地区的人口抚养比升高，进而使得医疗卫生服务成本提高，不利于医疗支出效率的提高，因此，要适当提高人口增长率，以此降低人口抚养比，进而发挥人口红利的作用，更利于地区医疗卫生支出效率的提高。■

注释：

①考虑香港、澳门、台湾和西藏四地的数据缺失和不稳定性，在此，仅对我国的30个省份进行相关研究。