用不同评价标准分析深圳市南山区中小学生2018 年视力不良状况

钟华红 ，邓宏伟，张丽霞，于洋，李珊，陈水强，黄平，亢泽峰

近年来，我国青少年视力健康问题日益严重，根据2014 年全国学生体质与健康调研结果显示，与2010 年相比，青少年视力不良检出率仍然居高不下，继续呈现低龄化倾向[1]。青少年视力不良情况有多种因素引起，如近视、远视、弱视等影响。以往我国常将青少年视力不良笼统特指为近视导致的视力不良，并进行流行病学调查分析，缺乏精确性。2018 年国家卫生部等八部委制定了儿童青少年近视筛查规范[2]。本研究于2018 年6-7 月间，对深圳市南山区3所小学和3 所中学中不同年龄阶段的中小学生进行了视力不良情况的分析，根据不同的评价标准进行了青少年视力不良及近视情况的分析比较。

1 对象和方法

1.1 研究对象

由于一、三、五、及初中一年级是视力发育的关键点（一年级学生（约6～7 岁）开始进入近距离工作增加阶段；三年级学生（约8～9 岁）为屈光发育至正视化阶段；五年级学生（约10～11 岁）进入高小临近小学毕业阶段，近距离工作明显增加；初一学生（约12～13 岁）开始进入青春期阶段。本研究采用分层整群抽样法，选取深圳市南山区3 所学校，分别对3 所学校的一、三、五年级及初中一年级（七年级）学生开展筛查，对学生家长发调查表，经学校及我院专业人员宣教，均同意进行复方托吡卡胺睫状肌麻痹下散瞳验光检查。全部学生统一编号，电脑随机抽取共3402 名学生，具体人数情况见表1。检查内容包括视力、屈光情况（包括小瞳及睫状肌麻痹后屈光状态：近视、远视及散光情况）、眼科常规检查（包括：裂隙灯、眼底等检查）排除眼部器质性病变、斜视、色觉及立体视等检查。

表1 深圳市南山区各学校统计人数（例）

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

诊断标准:视力不良，根据不同年龄阶段，中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组（简称“学组”）设定视力不良标准：≤6 岁儿童，任一眼的裸眼视力＜0.6；7～8 岁儿童，裸眼视力＜0.8；≥9 岁青少年，裸眼视力＜1.0；则为视力不良。2018 年国家卫生部等八部委（国卫办疾控函〔2018〕932 号）（简称：八部委）制定了儿童青少年近视筛查规范：裸眼视力＜5.0 且非睫状肌麻痹下电脑验光等效球径＜-0.50 D[2]。

纳入标准：深圳市南山区3 所学校中一、三、五、及七年级的学生，同意进行睫状肌麻痹散瞳验光的学生。

排除标准：排除未进行睫状肌麻痹散瞳验光学生。

1.3 视力及屈光度检测方法

采用LED 视力表灯箱(照度300～500 lx) 检测学生的双眼裸眼视力。测试人员为5 名视光专业毕业初级技师，均经过统一严格培训，按照《学生健康检查技术规范》要求检测视力[3]并按照规范进行屈光度检测。

屈光度检测：对所有随机抽取的3402 名学生进行电脑验光(电脑验光仪：尼德克（NIDEK,型号：AR-1，日本）每次检测前进行验光仪校准)，初步评价其小瞳孔下屈光度情况。再对这些学生进行睫状肌麻痹剂散瞳验光。具体方法：使用复方托吡卡胺眼药水散瞳，每隔10 min 双眼各滴1 次，共滴4～6 次，滴药完毕后双眼闭目休息30 min，待睫状肌麻痹充分后验光，比较睫麻前后屈光度情况，并按不同年龄阶段及不同筛查标准进行对比分析。

1.4 屈光度评价标准

等效球镜正视眼：屈光度(+0.50～-0.50) DS；等效球镜近视眼：屈光度≥-0.50 DS;等效球镜远视眼：屈光度≥+0.50 DS；散光眼：屈光度≥0.75 DC。

1.5 统计学方法

配备3 名专业统计人员进行信息核准、录入及校对工作，对已入选筛查的青少年，进行不同年龄阶段近视率的统计学分析。我们同时对不同年龄段、裸眼视力＜5.0 且非睫状肌麻痹下电脑验光等效球径＜-0.75 D 的标准筛选数据进行了统计并进行了相关比较。数据录入使用《中国学生体质健康监测系统》，采用SPSS 19.0 软件进行卡方检验，若P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄段视力不良检出率和程度构成情况

随机选取睫麻下散瞳的学生共3402 人，按不同年龄段分别进行统计。6 岁以下（含6 岁）视力不良率为10.6%，其中近视儿童占5.0%；7～8 岁视力不良率为19.2%，其中近视儿童占10.8%；9 岁以上（含9岁）视力不良率为60.1%，其中近视儿童占49.7%。视力不良儿童中，随年龄增长，近视儿童比例逐渐增加，远视儿童比例逐渐下降（表2）。

Periodic soliton wave for (2+1)-dimensional breaking soliton equation

2.2 不同年龄阶段、不同筛查标准中小学生近视眼患病调查分析

年龄≤6 岁儿童，睫麻后近视率与八部委近视筛查标准近视率相比，差异有统计学意义（P＜0.05），但与学组不良视力标准筛查率相比，无统计学意义（P＞0.05）；学组不良视力标准筛查率与八部委近视筛查标准近视率比较，无统计学意义（P＞0.05）。7～8 岁及≥9 岁儿童，睫麻下近视率与学组不良视力筛查率、八部委规定近视筛查标准近视率，差异有统计学意义（P＜0.05）；学组不良视力筛查率与八部委规定近视标准筛查近视率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。另外，按裸眼视力＜5.0 且非睫状肌麻痹下电脑验光等效球径＜-0.75 D 的标准（简称：等效球镜＜-0.75 D 组）统计了近视率的情况，发现各年龄段，此标准统计的近视率与睫麻后验光近视率相似，差异无统计学意义（表3、表4）。

表2 不同年龄段视力不良检出率和程度构成情况［例（率）］

表3 不同年龄段中小学生近视眼患病率调查

表4 不同年龄段不同标准近视率比较统计学结果

3 讨论

视力不良是儿童青少年视力的主要眼病之一，被WHO 纳入“视觉行动2020”中要求改善消除的眼病［4-5］。我国是世界上儿童青少年视力不良检出率最高的国家之一，且近年来检出年龄呈现低龄化趋势［6］。既往视力不良定义为：双眼其中一眼的裸眼视力小于5.0 为视力不良[3]，并且目前国内很多关于视力不良流行病学统计都以此为依据。近年来，中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组提出了学龄前不同年龄儿童的正常视力标准，即年龄在3～5 岁儿童视力的正常值下限为0.5，6 岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。该标准已被国内专家广泛接受，取得了专家共识[7-8]。如果沿用既往的视力不良评判标准进行流行病学统计，势必照成低龄童视力不良检出率大大提高［6］。因此，本研究根据不同年龄段儿童采取不同视力评价进行相关研究，结果更科学。

本研究中，6 岁以下视力不良率为10.6%，其中近视儿童占5.0%；9 岁以上（含9 岁）视力不良率为60.1%，近视儿童占49.7%。人类眼发育经历着从远视到正视到老化的过程，学生正处于从远视到正视发展眼轴增加的进程中，如果在这个过程中持续存在用眼危险行为，就会导致视力不良程度逐年上升［9］，儿童视力不良率随着年龄增长在逐渐加重，其中主要是近视发病率逐渐增加，究其原因，与儿童年龄增长、生长发育、近距离用眼等有重要关系。既往国内许多对视力不良的流行病学调查研究，常用视力不良概念代替了近视概念进行统计，可得出近视发病率较实际发病率明显增加，尤其对于低龄儿童，统计结果更为不准确。因此建议，青少年近视筛查体检，不应简单只进行视力筛查，还需进行电脑验光，对视力不良率与近视发病率分别进行统计。

本研究中，各年龄阶段，八部委设定的筛查标准近视率及学组设定的视力不良标准中近视率比较，差异均无统计学意义。说明八部委设定的近视筛查标准及学组设定的不良视力中近视率的一致性。另外，在≤6 岁儿童中，睫麻下儿童近视率与八部委设定的筛查标准近视率有统计学意义，而与学组设定的视力不良标准中近视率无统计学意义。我们认为，年龄越小的儿童，其双眼调节能力越强，单纯小瞳孔电脑验光，并不能排除其调节因素在屈光中所起的作用。对于≤6 岁儿童，根据八部委设定的近视筛查标准，有可能出现此年龄段儿童近视率增加情况，这可能和幼儿调节力太强，或者非睫麻下电脑验光仪测量误差较大有关。建议对于年龄越小的儿童，尽量进行睫麻下验光，或者让幼儿非睫麻电脑验光测量前，先让幼儿远眺1～2 min 再立即测量，以尽量减少测量误差。另一方面，由于本项目主要研究对象为中小学生，≤6 岁学龄前儿童样本量较少，因此统计结果可能存在一定偏差，今后尚需进一步扩大至幼儿园学龄前儿童样本的筛查进行相关研究。对于7～8 岁及≥9 岁的儿童，其睫麻下验光近视率与八部委设定的筛查标准近视率或学组设定的视力不良标准中近视率越来越接近，说明八部委设定的近视筛查标准在流行病学筛查统计上的准确性。睫麻下验光近视率与八部委设定的筛查标准，近视率及学组设定的视力不良标准中近视率差异，存在统计学意义，说明在青少年发育阶段，近视的确诊要在排除调节因素，进行睫麻下验光才更准确。有研究发现，睫麻前后屈光度差值可从1.5～7.5 D 之间波动，年龄越小，其差值波动越大。睫麻前屈光状态更偏近视化。因此，青少年睫麻后排除调节因素验光，此时得出的屈光状态则更接近真实的屈光状态。

八部委的近视筛查标准是青少年近视的普（初）筛查标准。根据美国慢性病委员会提出的定义，筛查是指“通过快速的检验、检查或其他措施，将可能有病但表面上健康的人，同可能无病的人区别开来”。筛查并不等同于诊断实验，仅是一个初步检查，对筛查试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步进行确诊检查。真正近视确诊必须在专门的医疗机构进行睫麻排除调节因素后验光。根据本研究结果，八部委作为近视眼普（初）查流程结果和睫麻下结果对照来看，八部委制定的流程标准的可行性与科学性较高。另外，我们同时统计了“不同年龄阶段裸眼视力＜5.0 且非睫状肌麻痹下电脑验光等效球径＜-0.75 D”的标准下近视率情况，发现其与睫麻后近视率相比较更接近，但无统计学意义。这从另一方面提示，在进行流行病学调查统计近视率时，如果按照“裸眼视力＜5.0 且非睫状肌麻痹下电脑验光等效球径＜-0.75 D”的标准统计近视率，特别是对于年龄较小的学龄前儿童是否更准确，还有待于我们更进一步的研究。