5F TIG导管在主动脉弓下壁开口的支气管动脉栓塞术中的应用

章旭 田强 贺中云 陈晨 余勇

咯血是临床急症［1］，引起咯血的原因很多［2,3］。支气管动脉（bronchial artery，BA）、肺动脉及非支气管性体循环动脉异常都可能是咯血的原因，其中超过 90.0%的咯血由 BA 异常引起［4］。1974年Remy 首次报道出选择性支气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）以来，经过几十年的发展，BAE 已成为治疗急性大咯血或反复性咯血的首选［5-7］。而 BA 分支数目、起源部位及走行变异较大［8,9］，给介入治疗带来困难。其中主动脉弓壁开口的支气管动脉更是给插管带来挑战，对起源于主动脉弓上壁的迷走BA 进行选择性插管有一定困难［10］。根据笔者的经验，主动脉弓下壁开口的迷走BA 插管同样有一定难度， 本文对主动脉弓下壁开口的迷走BA 插管进行了探索与总结，采用与主动脉弓走行弧度较契合的5F TIG 造影导管进行插管，插管效率较非TIG 导管高，现报告如下。

资料与方法

1.一般资料

选择 2016年3月～2019年2月间在我院因咯血行BAE 患者31 例, 均在术前动脉CTA 检查中发现有由主动脉弓下壁发出的BA 高度怀疑为咯血责任血管。其中男 21 例，女 10 例，年龄 30～86岁，平均 64.52±14.33 岁。主诉为反复发作的咯血，伴咳嗽、咳痰、胸闷、气促等。咯血的病因包括单纯支气管扩张并感染8 例， 肺结核合并支气管扩张7 例，单纯肺结核 3 例，慢性阻塞性肺病9 例，肺癌2 例，支气管动脉-肺动脉畸形1 例，隐源性咯血 1 例。纳入标准：（1）急性大咯血；（2）内科保守治疗3～5 d 无效的少至中等量咯血；（3）无介入治疗绝对禁忌证的活动性咯血；（4）术前1 周内均行CTA 检查发现有由主动脉弓下壁发出的异常BA；（5）术中主动脉弓造影检查发现有主动脉弓下壁发出的异常BA。所有患者均由笔者与同一助手完成BAE， 按介入手术中是否使用 TIG 导管分为TIG 组（15 例）与非 TIG 组（16 例）。

2.方法

血管造影使用 Siemens Artis Zee ⅢCeiling 数字化平板血管造影仪，对比剂使用碘海醇（300mgI/ml）或碘克沙醇（320 mg I/ml）。31 例患者均采用经右侧股动脉改良Seldinger 穿刺法穿刺， 穿刺成功后插入5F 血管鞘。对于主动脉弓下壁开口的问题血管，2016年3月～2017年6月16 例患者采用非TIG 导管进行勾选插管， 包括 4/5F Corbra3、Corbra2（美国 COOK 公司），5F RLG（美国 COOK公司），5F Simmen2（日本 Terumo 公司），5F Yashiro（日本 Terumo 公司）为非 TIG 组；而 2017年7月～2019年2月14 例患者全部采用 5F TIG 导管（日本 Terumo 公司），为 TIG 组。插管成功后，造影观察有无直接或间接出血征象， 明确病变血管及其与肋间动脉、脊髓动脉的关系；必要时使用微导管（Progreat）同轴超选至病变分支，避开共干的正常肋间动脉、脊髓动脉等重要动脉，确定对比剂无反流后先用适当规格 PVA 颗粒（Merit 355～500 μm、500～710 μm 或 COOK PVA300、PVA500）栓塞至靶血管血流明显减缓后， 再用明胶海绵颗粒或明胶海绵条栓塞（用量以靶血管主干血流明显减缓或中断为宜）。比较两组手术成功率、X 线透视时间（导管头端到达主动脉弓水平至成功勾选弓下壁开口血管并“冒烟”确认）和手术操作时间（导管头端到达主动脉弓开始至栓塞弓下壁靶血管并造影确认）、局部血管并发症情况、止血成功率。

3.疗效判断标准

治愈：活动性咯血者于栓塞后立即停止或3～5 d 内渐止； 治疗后连续3 个月以后咯血未复发。显效：咯血复发，但咯血总量大于100 ml 或较治疗前减少90%以上。无效：咯血较治疗前无明显改善。

4.统计学处理

数据分析采用SPSS 20.0 版统计学软件，计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较

两组年龄、性别、疾病类型、咯血情况等一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（表1）。

2.手术相关情况对比分析（图1～3）

非TIG 组16 例均成功勾选主动脉弓下壁发出责任血管（100%）16 支，10 支使用 4F C2 导管勾选成功（10/16），其中 2 支（2/10）使用热塑型技术后勾选成功； 其余6 支更换1 或2 根不同型号导管，或使用热塑形技术，反复尝试后勾选成功。12 支（12/16）因勾选不稳有对比剂反流，或发现共干的肋间动脉、脊髓动脉使用微导管进一步超选，4 支勾选靶血管开口稳定，对比剂无反流，未进一步超选（表1）。

TIG 组15 例勾选主动脉弓下壁发出责任血管 15 支均成功 （100 %）， 其中 14 支为一次勾选成功（14/15），1 支首次未勾选成功，撤出导管热塑形后再次勾选成功。经造影证实该15 支主动脉弓下壁发出的责任血管有11 支未与肋间动脉共干，未发出脊髓动脉等重要动脉，11 支TIG 勾选靶血管开孔稳定，对比剂无反流；7 支未使用同轴微导管进一步超选，直接经TIG 导管行栓塞治疗。

表1 两组患者一般资料

图1 病例 1：男，73 岁，咯血 2 d，鲜红色，每次 50～100 ml。a)CTA 示主动脉弓下壁发出一支左右共干迷走BA，走行迂曲，管腔增粗；b)5F TIG 导管勾选主动脉弓下壁发出的迷走BA 造影， 血管迂曲增粗，左上及右下BA 远端血管紊乱， 左上肺可见异常染色及支气管动脉-肺动脉分流 图2 病例 2：男，30 岁，反复咳嗽、咯血 10 余年，再发加重3 d，24 h 咯血量约800 ml。a)CTA 示主动脉弓下壁发出迂曲增粗的BA 血管团；b)5F TIG 导管勾选主动脉弓下壁发出的BA 造影， 左右BA 共干，血管增粗迂曲；c)支气管动脉造影见左肺及右下肺异常染色，左肺见大范围支气管动脉-肺动脉分流 图3 病例3：女，81 岁，咯血3 h，总量约200 ml。a)CTA 示主动脉弓下壁发出发出一支增粗迂曲的左下BA，远端血管紊乱；b)4F COBRA 导管配合同轴 2.7 F 微导管分别勾选主动脉弓下壁发出的BA， 造影见血管增粗迂曲， 远端血管紊乱、异常染色

勾选主动脉弓下壁发出的咯血责任血管，非TIG 组与TIG 组成功率均为100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。非 TIG 组平均 X 线透视时间和手术操作 时 间分 别 为（12.83±8.3） min 和 （20.33±9.22） min， 而 TIG 组分别为 （3.67±5.57） min 和（9.17±7.03） min，TIG 组均明显少于非 TIG 组， 二者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。TIG 组均未更换其他导管，非TIG 组4 例更换2 或 3 根导管。另外，TIG 组仅一半患者需要使用微导管即刻完成栓塞操作，节省了手术时间及费用。

3.两组并发症发生率对比分析

非 TIG 组： 早期并发症发生率为 25.0% 。其中1 例患者术后第2 天出现腹痛及血淀粉酶轻度升高，给予禁食、胃肠减压及对症处理3 d 后症状消失，血淀粉酶恢复正常水平；2 例呈现为胸部或肩部不适， 观察两天后缓解；1例出现穿刺点皮下瘀斑及轻度疼痛，3 d 后疼痛缓解，皮下瘀斑自行吸收。TIG 组：早期并发症发生率为26.7% 。1 例在拔出动脉血管鞘时出现迷走神经反射，经静脉输液及静脉推注阿托品1 mg 后患者逐渐恢复；1 例表现为腹部不适及恶心、呕吐，对症处理后缓解；1 例出现胸侧壁疼痛，考虑肋间神经痛，镇痛药物治疗后缓解；1 例术后出现发热症状，血培养为阴性，接受解热药治疗，2 d 后体温恢复正常。两组间并发症发生率差异无统计学意义。两组病例均无远期并发症发生，无医源性致死病例。

4.即时止血率与术后随访结果对比分析

对31 例病例进行随访， 支气管动脉栓塞（BAE）术后两组所有患者病变责任血管闭塞，异常血管及染色消失；24 h 内未发生新鲜咯血， 两组患者即刻止血率100%。非TIG 组：1例患者第3 天咯少量鲜红痰血两次， 经内科治疗后未再咯血； 随访术后3 个月内咯血复发率 6.3%（1/16），术后 6 个月复发率 12.5%（2/16）， 术 后 1年复 发 率 18.8%（3/16）；TIG组： 随访术后3 个月无咯血复发病例，6 个月咯血复发率 12.5%（2/16）。

讨 论

经导管BAE 治疗咯血对绝大多数患者疗效较好，明显提高了止血率并降低了病死率［11］。BA 的开口位置及是否存在异位起源BA， 在短时间内查找变异复杂的细小支气管动脉， 对介入医师是一个挑战及难题。目前， 介入治疗前行MSCTA 检查，能准确发现责任血管，特别是能检出异常起源的BA 及侧支循环情况， 大大缩小手术时间，减少遗漏［12-14］。因此主动脉弓下壁开口的支气管动脉越来越常在术前CTA 检查中被检出（图1a、2a、3a）， 其特殊的开口位置对插管带来了一定的困难。

本研究使用TIG 导管勾选主动脉弓下壁开口的支气管动脉在透视时间及手术时间明显低于使用非 TIG 导管组，分析原因认为：（1）5F TIG 导管为冠状动脉造影常用导管， 其前端弓形与主动脉弓走形弧度较契合，导管头端开口向下，较容易勾选到主动脉弓下壁开口的血管。（2）TIG 导管与外周介入造影导管比较，硬度偏硬，能较稳定的挂住开口，造影极少出现对比剂反流外溢，且部分（7/15）不需要用微导管进一步超选，节省了费用（图1，2）。（3）TIG 组的病例手术时间大部分在非 TIG组之后，术者积累了一定经验后进行的。

外周介入COBRA 造影导管是与TIG 导管前端形状较类似的外周介入常用导管， 但其前端第2 弧使导管开口向斜下方， 对于靠近升主动脉的主动脉弓下壁开口的血管很难勾选。RLG、Simmen导管头端向侧面， 需呈襻后超过升主动脉才能使头端向下朝主动脉弓下壁， 操控性不佳。Yashiro导管为肝动脉导管， 不适合主动脉弓部的血管的勾选。外周介入常用导管硬度较TIG 导管偏软，勾选主动脉弓下壁开口血管时会出现支撑力不足勾选不稳的现象，往往需要对导管进行塑型，或应用微导管进一步超选，增加了手术时间及费用（图3）。

根据研究结果， 两组病例的并发症发生率对比无统计学意义。所有并发症均呈现轻微性及自限性，均未发生如脊髓缺血、大血管损伤等严重并发症。非TIG 组中有1 例患者术后第2 天出现腹痛及血淀粉酶轻度升高， 考虑为导管勾选不稳导致在栓塞过程中少量栓塞剂误栓胰腺动脉所致，手术中应插管稳定并在严格透视监视下注射栓塞剂，可避免此类并发症的出现［15］。两组病例的即时止血率均为100%，术后复发率均较低，但需要更长时间的观察。

本研究的局限性：（1）两组患者虽然为相同术者实施手术， 但TIG 组为术者累积了一定经验后进行的，若为交叉随机选择可能使结果更加客观；（2）没有对非手术治疗的影响纳入分析；（3）病例总数偏少，随访时间不够长，TIG 组随访时间短于非 TIG 组。

综上所述，5F TIG 导管以其头端契合的弧度、合适的硬度在主动脉弓下壁开口的BAE 中较容易的勾选责任血管， 可作为咯血介入治疗中有弓下壁开口的BAE 的重要选择。