CT复查对A型主动脉壁内血肿不良事件的预测价值

陈远 李震南 安云强 侯志辉 高扬 尹卫华 于易通 吕滨

主动脉壁内血肿（intramural hematoma，IMH）是急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）的一种特殊类型。2014年欧洲心脏病学会指南［1］提出IMH 治疗策略与主动脉夹层类似，绝大多数的 A 型 IMH 需急诊手术（确诊 24 h 之内），但本院约二分之一的A 型IMH 患者最初选择了以控制血压和镇痛镇静为主的保守治疗， 这部分患者在随访过程中会发生各种主动脉事件， 因此采取“观望策略”就显得尤为重要，影像资料及其动态变化的结果是下一步临床治疗决策的重要依据。经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）对急性IMH 诊断敏感性较低，不能作为唯一检查手段［2］；磁共振检查（magnetic resonance imaging，MRI）成像速度慢，一般不用于急症；而CT因其较高的空间分辨率和显示解剖细节的能力成为诊断IMH 的首选检查。既往关于IMH 的研究发现局灶性内膜破裂（或溃疡样凸起）、主动脉最大管径和最大血肿厚度等征象都是导致主动脉不良事件的危险因素， 然而大多局限于部分征象的研究， 结论存在争议并且对影像随访的认识不足［3-10］。本文旨在探究初次和复查CT 对初始接受保守治疗的A 型IMH 患者的预后价值，识别导致主动脉相关不良事件的危险因素并建立预测模型，为临床决策提供更多帮助。

资料与方法

1.研究对象

本研究为单中心的回顾性队列研究。纳入标准为：（1）2009年9月～2018年6月于本院确诊为A 型IMH；（2）按照标准的诊疗方案接受初始药物治疗。共收集患者 302 例。排除标准为：（1）入院48 h 内即行外科或介入治疗（116 例）；（2）随访终止前未在本院 CT 复查（62 例）；（3）临床资料缺失（12 例）；（4）影像资料缺失或无法识别（2 例）；（5）失访（7 例）。最终 103 例患者纳入分析，其中男 59 例，女 44 例，平均 56.8±9.9 岁。

2.仪器与方法

CT 机型主要包括 GE Light Speed VCT 和Siemens Somatom Definition Flash CT。扫描范围从胸廓入口至股骨头水平。体质指数（body mass index，BMI）大于 30 kg/m2、小于 20 kg/m2及其范围内的患者分别采用120 kV、80 kV 和 100 kV 管电压，管电流根据患者BMI 个体化调整。静脉注射碘对比剂（浓度 370 mg I/ml，流量 1 ml/kg，流率 4～5 ml/s）混合40 ml 生理盐水行增强扫描。原始扫描图像上传到 GE 工作站（Advantage Workstation V 4.6）进行重组，层厚0.625 mm。

3.数据收集

临床数据： 通过回顾性查阅病历收集患者基本信息，包括年龄、性别、BMI、心血管病危险因素（冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟史）。

影像数据： 记录患者初次CT 的影像信息，包括壁内血肿累及的部位和节段数、 是否合并主动脉粥样硬化改变、 是否存在内膜破裂和壁内血池（intramural blood pool，IBP）、 主动脉最大管径（maximal aortic diameter，MAD）和最大血肿厚度（maximal hematoma thickness，MTH）、是否存在心包积液和胸腔积液。通过比较初次CT 和复查CT图像，评价IMH 的演变过程，记录的影像信息包括MAD 和MTH 的变化、 内膜破裂和IBP 是否进展、心包积液和胸腔积液是否增多。主动脉主要分为四个节段，包括升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉和腹主动脉。主动脉粥样硬化定义为主动脉管壁明显钙化或不规则增厚至少累及两个节段。内膜破裂定义为包含溃疡样凸起（ulcer-like projection，ULP）和穿通性溃疡（penetrating atherosclerotic ulcer，PAU） 在内的影像学征象，ULP 是主动脉壁内囊袋状对比强化灶， 局部管壁内膜破口超过3 mm，与主动脉管腔相通，局部不伴有明显粥样硬化改变［4］，而PAU 则是主动脉粥样硬化斑块穿透内膜弹力板进入中层形成的溃疡， 局部伴有明显粥样硬化改变［1］。IBP 定义为主动脉血肿内局限性团状强化灶或分支小血管微小动脉瘤，近端与主动脉管腔无明显交通或存在针尖样破口（＜3 mm），远端与肋间动脉、支气管动脉或腰动脉相通［13］。采用轴位 CT 图像测量 MAD 和 MTH，MAD是受累节段主动脉的最大外径（管腔加管壁）。2014年欧洲心脏病学会指南提出导致主动脉不良事件的 MAD 和 MTH 临界值分别为 50 和11 mm［1］。评价两次 MAD 和 MTH 的变化参照同一层面图像（图1），评价其他征象的演变均使用目测法，进展的定义为病灶体积增大或数量增多（图2、3）。影像数据由两名经验丰富的放射科医师根据上述定义分别独立评估， 不一致的地方由第三位影像医师校正。

4.随访

随访资料（生存信息、死亡原因）主要通过两种方式获得：（1）查阅患者住院期间相关病历记录和影像资料；（2）电话联系患者及其亲属。记录终点事件为主动脉相关不良事件， 包括进行主动脉外科或介入治疗、发展为动脉瘤、夹层或主动脉破裂、发生主动脉源性死亡等，并按照研究人群在随访期间是否发生主动脉相关不良事件分为终点事件组与非终点事件组。所有报告的不良事件都通过查阅医院记录或与主管医生联系来核实。随访日期截止到2018年9月或患者发生终点事件。

5.统计学方法

图1 女，56 岁，A 型主动脉壁内血肿。a)初次CT 检查，升主动脉管壁“新月形”增厚（箭）；b)12 d 后复查CT，升主动脉血肿厚度较前明显增加（箭） 图2 男，57 岁，A 型主动脉壁内血肿。a)初次CT 检查，主动脉弓降部内膜破裂（PAU）（箭）；b)19 d 后术前复查CT，内膜破口宽度及深度增加（箭）；c)术后2 d 复查CT，行支架植入治疗（箭） 图3 男，49 岁，A 型主动脉壁内血肿。a)初次CT 检查，主动脉弓降部内膜破裂（ULP）（箭）；b)、c)距初诊分别5 d 和23 d 后两次复查CT，内膜破口宽度及深度进行性增加（箭）

表1 临床和CT 数据及组间比较结果

采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。连续变量用均数±标准差或中位数（四分位间距）表示。正态分布变量采用独立样本t 检验， 非正态分布变量采用曼-惠特尼U 检验。分类变量用绝对数和百分比表示，采用卡方检验或Fisher 精确检验。多元Logistic 回归模型用于确定主动脉相关不良事件的预测因素（后向：LR 法），利用初次就诊检查数据构建简单预测模型、 初次就诊检查数据和复查数据构建联合预测模型，并用ROC 曲线比较预测模型的诊断效能。Cox 回归模型用于确定和主动脉不良事件相关的危险因素，K-M 法用于生存分析，采用 Log-rank 检验。以双侧 P＜0.05 认为有统计学差异。

结 果

1.临床及影像数据的组间比较

临床数据显示终点事件组高脂血症患者比例更高（P=0.021）。初次 CT 数据显示终点事件组中MAD 大于 50 mm 的患者比例更高（P=0.039），发生内膜破裂的患者比例更高（P=0.020）。复查 CT数据显示终点事件组患者的MTH 和MAD 显著增加（P＜0.001），内膜破裂进展（P=0.033）和心包积液增多（P=0.002）的患者比例更高。总体人群特征及其他变量的组间比较结果详见表1。

2.随访结果

中位复查时间为14 d（8～37 d），中位随访时间为 482 d（28～1600 d），随访期间有 52 例（50.5%）患者发生终点事件， 其中进行了主动脉外科或介入治疗47 例， 包括6 例发展为动脉瘤和典型夹层， 其余进行外科干预的患者均有不同程度持续反复的疼痛或顽固性高血压， 发展为局限性夹层但未进行手术干预1 例，主动脉源性死亡4 例。

3.主动脉相关不良事件预测模型

采用多元Logistic 回归模型确定独立主动脉不良事件危险因素（表2）。构建简单预测模型，校正其他变量后，临床数据中高脂血症（OR=3.85，P=0.004）以及初次 CT 数据中 MAD≥50 mm（OR=3.14，P=0.020）和内膜破裂（OR=3.08，P=0.015）是主动脉相关不良事件的独立危险因素。构建联合预测模型， 临床数据中高脂血症（OR=5.71，P=0.002）、初次 CT 数据中 MAD≥50 mm（OR=3.33，P=0.036）和内膜破裂（OR=3.89，P=0.012）以及复查 CT 数据中 MTH 增加（OR=1.32，P＜0.001）是主动脉相关不良事件的独立危险因素。两种预测模型的 ROC 曲线下面积分别为 0.72 和 0.85（P＜0.001）。

表2 主动脉相关不良事件预测模型

4.Cox回归模型与生存分析

采用Cox 回归进一步分析模型中的变量对患者生存时间的影响。结果显示高脂血症（HR=2.62，P=0.001）、内膜 破裂（HR=2.84，P=0.002）、MTH 增加（HR=1.14，P＜0.001）和心包积液增多（HR=2.23，P=0.017）与主动脉不良事件具有显著相关性（表3）。根据上述变量绘制主动脉相关不良事件的K-M 曲线，显示有高脂血症、内膜破裂和MTH 增加的患者无事件生存率明显更低。

讨 论

1.概述

IMH 是主动脉急症之一， 因其具有和主动脉夹层相近的死亡风险而获得了较多关注。既往文献对IMH 不良事件预测指标的研究非常有限，并且仍存在争议。本研究探讨了A 型IMH 患者初次就诊和复查资料与主动脉相关不良事件的关系。结果显示，加入复查CT 指标的联合预测模型的诊断效能优于简单预测模型，证明初次CT 联合复查CT 对预测主动脉相关不良事件有极为重要的价值，有助于风险评估和治疗决策。

2.高脂血症与主动脉不良事件相关性

目前关于IMH 的发病机制比较公认的说法是和动脉壁滋养血管破裂或 PAU 有关［14］。本研究发现高脂血症与主动脉不良事件具有显著相关性，从发病机制角度来说，高脂血症会加速主动脉粥样硬化改变， 在主动脉内膜损伤的基础上导致内膜破裂，即形成PAU，而内膜破裂已在本文证实是主动脉相关不良事件的独立危险因素。因此，研究认为能对主动脉管壁造成慢性损害或可以加剧主动脉粥样硬化改变的各类危险因素都与IMH严重并发症有关。2010年美国心脏病学会指南［11］建议主动脉疾病患者在控制危险因素过程中要使用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平， 也有实验表明他汀类药物可以延缓粥样硬化发生并能预防动脉瘤形成［12］，这提示临床在降压和镇痛治疗的基础上，应注意控制患者血脂。但高脂血症对主动脉相关不良事件的预测意义还需在更大的前瞻性队列研究中进一步证实。

表3 Cox 回归分析结果

3.MAD和MTH与主动脉不良事件相关性

为便于描述MAD 和 MTH 与临床事件的关系，参照2014年欧洲心脏病学会指南［1］将两者归为分类变量， 即 MAD 和 MTH 的临界值分别取50 和 11 mm。本项研究发现初次 CT 中 MAD 大于等于50 mm 是主动脉相关不良事件的独立危险因素，与 Sawaki 等［6］研究结果类似。而复查CT 中MAD增加也与不良事件相关，Moizumi 等［20］研究同样证实了 IMH 患者出院后 2～4 周的 MAD 在事件组中更大。另外，还有国内学者［21］推荐初次检查MAD小于44.75 mm 的中国IMH 患者可以进行药物治疗和短期随访，这为提出“保护阈值”的概念开拓了新的研究方向。本研究中初次就诊CT 检查MTH大于11 mm 与主动脉不良事件的关系没有显著统计学差异，分析原因有两点：（1）血肿厚度较大的患者在入院时进行了急诊手术而没有纳入研究；（2）指南提到的临界值没有区分血肿类型，A 型IMH 的血肿厚度界值可能更大。Song 等［15］在早期的研究中发现A 型IMH 初始血肿厚度大于11 mm时可以预测不良事件， 而在后期又将阈值抬高到16 mm， 因此初始MTH 对主动脉不良事件的预测价值仍需进一步探讨。但复查CT 中MTH 增加是主动脉相关不良事件的独立危险因素，MTH 增厚表明血液外渗， 管壁间积累一定体积的血肿会使内膜变薄弱，从而导致内膜破裂，引发主动脉不良事件，这与 Moizumi 等［20］研究结论一致，应引起足够重视。

4.内膜破裂与主动脉不良事件相关性

本研究中无论是初次CT 出现内膜破裂还是复查CT 内膜破裂发生进展，都与主动脉不良事件相关。国外研究发现高分辨CT 检测IMH 有内膜缺损（包括 ULP、PAU 或斑块溃疡）的比例高达70%［5］，在手术治疗的 IMH 中高达 70%～80%［14,16］，其中ULP 的比例占绝大多数。ULP 目前已经是公认的IMH 患者发生不良事件的独立预测因素，无论是在首次检查或随访检查中出现［13,16,17］，提示小的内膜破口在IMH 的发生发展中扮演着重要角色。对于PAU，上述已经提到它可能是导致IMH发生的原因之一，也有一些学者研究发现其存在一定几率早期破裂或进展为动脉瘤和夹层［18,19］，因此在首次影像检查中发现内膜破口时应密切随访，必要时及时手术。与内膜破裂相反，IBP 代表了主动脉壁局部小团状对比剂充盈， 其本质是主动脉小分支血管（肋间动脉或腰动脉）开口近段的假性动脉瘤， 主动脉主干并无明确的内膜破口。判读CT 征象时需予以鉴别。IBP 与主动脉不良事件并无确切关联，这在以往研究中已经明确［13］。

5.心包积液与主动脉不良事件相关性

既往研究对心包积液和IMH 并发症之间的关系不是非常明确， 多数研究认为心包积液和主动脉不良事件有关［13,22］，但在多因素分析中并没有证明它是独立危险因素， 还有少部分研究得出了完全相反的结论［6,8］。本研究中初次 CT 出现心包积液和主动脉事件无关，复查CT 心包积液增多只在单因素分析时有统计学差异， 而在多因素分析和生存分析时没有显著意义。从临床角度考虑，心包与主动脉关系密切，在A 型IMH 患者中应关注心包积液变化的情况， 尤其是血性积液对提示主动脉不良事件有一定作用， 但其意义究竟如何仍需要进一步研究。

6.预测模型及诊断效能

建立A 型IMH 患者主动脉相关不良事件的预测模型有助于临床决策和危险分层。简单预测模型中， 高脂血症、MAD 大于等于50 mm 和内膜破裂的患者发生主动脉不良事件的风险较高， 但此模型预测效能相对较低；联合预测模型中，高脂血症、MAD 大于等于50 mm、内膜破裂和MTH 增加的患者更易发生主动脉不良事件，预测效能较高。复查CT 提供的信息增加了预测模型的稳定性。

本研究的不足：（1）单中心回顾性队列研究，临床资料和影像资料不完善或质量差， 可能会导致潜在的选择偏倚；（2）患者的复查时间不统一，无法有效评估病变进展或逆转的速度对结局的影响；（3）对内膜破裂等征象定义较为笼统，没有详细描述其数量、位置和深度等指标。

综上所述， 对于初始进行药物治疗的A 型IMH 患者，初次CT 联合复查CT 对预测主动脉相关不良事件有极为重要的价值， 定期影像复查能为临床治疗决策提供更多的帮助。