掌侧锁定板与外固定架治疗复杂性桡骨远端骨折的比较

夏时雨 陈记明 杨 志 宋锦军 贺雅玲

桡骨远端骨折为骨科临床最常见的创伤之一，约占前臂骨折的75%。采用手法复位、石膏固定等非手术方法治疗，多数患者会出现桡骨远端的短缩、对线不良、掌倾角及尺偏角的再次丢失。对关节内复杂性不稳定型骨折，越来越多的学者倾向于进行积极的手术治疗。笔者对收治的43 例不稳定性桡骨远端骨折患者分别采用外固定架和掌侧锁定钢板内固定两种手术方法进行治疗，并对两种治疗方法的结果进行比较，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例纳入标准为新鲜单侧桡骨远端闭合性骨折，排除病理性骨折及伤前因各种原因存在伤侧上肢功能障碍者。本医院2010 年1月-2016 年1 月符合标准病例共43 例，男性20 例，女性23 例，年龄26～78 岁。跌倒伤37 例，车祸及其他 伤6 例；A组25 例 患 者，男11 例，女 性14 例，平均年龄（59.3±13.3）岁，按AO分型，A3 型3 例，B2 型3 例，B3 型1 例，C1 型3 例，C2 型6 例，C3 型9 例。B组18 例 患 者，男8 例，女10 例，平 均 年 龄（57.0±14.2）岁，A3 型2 例，B2 型1 例，B3 型1 例，C1 型4 例，C2 型5 例，C3 型5 例，所 有 病 例 均 在 伤后24 h内就诊。两组患者的年龄、性别及骨折类型差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 掌侧锁定钢板治疗 臂丛麻醉下，患者取仰卧位，患肢外展置于上肢手术台，前臂置于旋后位。取桡骨远端掌侧Henry切口,起自腕横纹，沿桡侧腕屈肌桡侧向近端延长6～8 cm。纵行切开皮肤和皮下组织，在桡动脉和桡侧腕屈肌之间进入，将桡动脉向桡侧牵开，桡侧腕屈肌、正中神经和拇长屈肌腱向尺侧牵开，将旋前方肌自桡侧向尺侧剥离，暴露骨折和部分下尺桡关节。部分病例切开腕关节囊，显露桡腕关节面，复位骨折，用克氏针作临时固定后于以锁定钢板固定。术后第1 天开始行手部功能锻炼，疼痛缓解后行腕关节功能锻炼。住院期间复查1 次X线片，术后定期复查。

1.2.2 外固定支架外固定 臂丛麻醉下，患者取仰卧位，患肢外展置于上肢手术台。在C型臂X线机透视下复位骨折（复位标准：尺偏角20°～25°，掌倾角10°～15°，腕关节面平整，桡骨轴向无短缩），部分闭合复位无法达到复位标准者，有限切开复位。在第二掌骨骨干和基底部，从桡背侧与掌骨呈45°钻入2 枚外固定架针。距骨折近端6～8 cm处，从桡背侧与桡骨呈45°钻入另2 枚外固定架针，上连接夹和连接棒，半拧紧各螺母，维持牵引复位。C型臂X线机透视下确定骨折复位达到或者接近复位标准后依次完全拧紧各螺母，无菌辅料包扎针道处。术后每天酒精点针道处3～5 次。术后第1 天开始指导患者进行掌指关节和指间关节的屈伸功能锻炼。住院期间复查1 次X线片，术后定期复查。

1.3 统计学方法 采用SPSS l3.0 统计学软件包进行统计分析，计量资料采用表示，进行t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访16～23 个月，X线片均提示骨折愈合，两组骨折愈合时间、末次随访VAS疼痛评分、腕关节活动度、手握力及桡偏角差异无统计学意义（P＞0.05）；A组末次随访时DASH评分、掌倾角和桡骨高度的恢复更加理想，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。A组患者未出现明显术后并发症，B组有3 例患者术后出现钉道感染，经清洁换药、加强护理后治愈，在该治疗过程中均未使用任何抗感染药物。

表1 两组患者末次随访资料

表1 两组患者末次随访资料

项目 掌板侧组锁(n定=2钢5)外固(n=定1器8)组 t P VAS 疼痛评分 1.7±1.2 2.2±1.5 -1.34 0.19屈曲度数(°) 65.9±5.4 63.6±6.5 -1.79 0.08背伸度数(°) 58.8±8.7 63.6±5.8 -2.04 0.05桡偏度数(°) 21.6±2.4 21.9±1.4 -0.42 0.67尺偏度数(°) 32.8±4.3 32.4±3.2 0.34 0.74旋前度数(°) 68.2±5.4 64.7±6.4 1.90 0.06旋后度数(°) 70.7±6.3 67.8±6.2 1.52 0.14患健侧手握力比(%) 85.9±5.1 87.5±4.6 -1.07 0.29骨折临床愈合时间(周) 5.6±1.0 5.3±0.9 0.93 0.36 DASH 评分 8.4±4.4 16.6±9.1 -3.91 0.00桡偏角(°) 21.8±3.0 22.3±7.9 -0.30 0.77掌倾角(°) 8.4±2.2 4.8±2.6 4.85 0.00桡骨高度(mm) 9.3±1.9 7.8±2.1 2.43 0.02

3 讨 论

由于桡骨远端逐渐变宽，横切面略呈四方形，骨皮质外面仅有很薄的骨密质，故桡骨远端骨折临床上较为常见。不稳定性桡骨远端骨折由于桡骨背侧皮质粉碎、骨折端成角、重叠移位以及嵌插畸形，多使闭合复位存在一定困难或复位后难以维持稳定。在这种情况下手术治疗能够更好的恢复桡骨长度，纠正掌曲尺偏畸形，保证关节面的平整并维持远尺桡关节的稳定。

3.1 外固定架治疗不稳定性桡骨远端骨折的优点 外固定架治疗不稳定性桡骨远端骨折可以持续维持轴向牵引，使肌肉和肌腱保持紧张，克服桡骨背侧皮质骨粉碎后骨折重叠甚至嵌插畸形以及桡骨短缩等不利因素而维持复位。相对于切开复位内固定而言，其具以下优点：①外固定架的固定多数可以在闭合复位的情况下进行，创伤较小。可以根据复位要求灵活调节，操作简便。②为开放性创伤软组织的护理提供便利，方便护理，降低术后感染、慢性骨髓炎及骨不连的发生率。③外固定架拆除方便，无需二次手术取出固定装置。以往很多的研究都证实外固定架治疗是不稳定性桡骨远端骨折的有效治疗方法[1]。

3.2 掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折的优点 使用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折变得普遍起来，其主要具有以下优点：①掌侧入路不涉及背侧的伸肌腱，骨膜、肌腱等，无医源性损伤，因此能避免背侧肌腱的刺激、磨损，甚至断裂等并发症。②掌侧入路钢板与屈肌腱之间有旋前方肌相隔，桡骨远端的掌倾弧形结构使肌腱远离钢板，不会导致掌侧肌腱刺激、磨损等并发症。③锁定钢板钉板之间通过螺纹锁定，这种钉板之间的整体稳定性，使得钢板和骨面之间不需要过多的摩擦力来提供内固定的稳定性，从而不要求过度剥离骨膜，更好的保护骨折端的血供。并且允许在术后进行早期的腕关节功能锻炼。④掌侧入路能直视下恢复桡骨茎突的长度、掌倾角和尺偏角，使骨折达到解剖复位。⑤桡骨远端掌侧表面解剖平缓，适于安放钢板。纪强等[2]使用掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折，无论是影像学参数、术后腕关节活动度以及患侧手握力都取得满意的结果。

3.3 掌侧锁定钢板和外固定治疗桡骨远端不稳性骨折的疗效比较 掌侧锁定钢板可以更好的消除关节内台阶，恢复掌倾角和桡骨高度[3～4]。我们的研究也证实了这一点，这可能与掌侧锁定钢板内固定是在直视下完成骨折复位有关。但是这种明显的影像学结果差异是否意味着同样明显的腕关节功能差异则存在一定的争论。N.Schmelzer-Schmied等[5]的一项病例对照试验结果显示：掌侧锁定钢板组和外固定架组相比，前者术后掌倾角的维持更佳，而且在术后腕关节屈曲和旋转功能上显示出明显优势。但其他一些学者则认为尽管掌侧锁定钢板可以保证更好的影像学结果，但两组间在术后腕关节活动度上无明显差异[3]，我们的研究结果与后一种观点相同。造成这种矛盾的结果可能与接受手术患者的年龄有关，对于年轻患者，良好的复位意味着更好的腕关节功能，但对于老年患者，复位的优良与否与术后腕关节功能之间则不存在明显相关性。在N.Schmelzer-Schmied等[5]的研究中还显示掌侧锁定钢板组在术后VAS疼痛评分和DASH评分上都要优于外固定架组。我们的研究结果则和杨召等[6]相同，也就是两组VAS疼痛评分差别不大，但DASH评分则存在显著差异。DASH问卷[7]的问题主要涉及两方面，一是涉及日常工作和生活的完成情况，二是涉及一些特殊工作的完成情况。赵亮等[8]还发现两组间DASH评分差异主要体现在涉及日常工作和生活的完成情况上，也就是说接受掌侧锁定钢板治疗的患者术后在完成日常工作和生活的时候受到的困扰更小。由于掌侧锁定钢板及外固定架都允许早期临近关节的早期活动，所以在术后握力的恢复上两组间大体一致，我们的研究中末次随访时A组患健侧手握力比为（85.9±5.1）%，B组为（87.5±4.6）%，两组间差异无统计学意义。外固定架治疗桡骨远端骨折的术后并发症很常见。有报道外固定术后66.7%的患者出现不同并发症[9]。在这些术后并发症出现最多的是钉道感染，这多由于功能锻炼时针体与周围软组织反复摩擦，局部组织水肿、渗出、微生物入侵等因素造成。但绝大多数钉道感染并不严重，经过换药引流、应用抗生素后多可治愈，极少引起严重的后遗症。掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折术后并发症则相对少很多。我们的研究中掌侧锁定钢板组未出现明显术后并发症，而外固定架组有3 例患者出现术后钉道感染，经清洁换药、加强护理后治愈，该治疗过程中均未使用任何抗感染药物。

综上所述，掌侧锁定钢板和外固定架是临床上治疗不稳定性桡骨远端骨折常用方法，应用掌侧锁定钢板治疗能够获得更加理想的影像学结果和DASH评分，但两者的腕关节活动度及握力无明显差异。应用外固定架治疗会出现相对较多的术后并发症，尤其是钉道感染。