超声引导神经阻滞联合全身麻醉在胫骨骨折手术中的麻醉效果及对患者应激反应的影响

裴晓娟，吴高平

1.陕西中医药大学第二附属医院麻醉科(咸阳712000)；2.西安汉城妇产医院麻醉科(西安710018)

胫骨骨折是临床十分常见的一种骨科急症，切开复位内固定术为其首选治疗方法，可有效提高损伤恢复效果[1-2]。目前麻醉方法多采用神经阻滞、椎管内麻醉及全身麻醉，麻醉方法选择的基本原则为不仅要满足手术所需的麻醉深度，还要确保麻醉安全[3]。针对此类手术的麻醉，单纯神经阻滞存在较高的阻滞不全风险，因此合理选择麻醉方法尤为重要。为探究超声引导神经阻滞联合全身麻醉在胫骨骨折手术中的麻醉效果，及对应激反应的影响，本次研究选取2017年7月至2018年7月期间我院收治的胫骨骨折患者150例作为研究对象展开临床研究，具体报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2017年7月至2018年7月期间我院收治的胫骨骨折患者150例，均择期行切开复位内固定手术。随机将150例患者分为观察组(n=75)与对照组(n=75)，观察组中男28例，女22例；年龄26～55岁，平均年龄(42.08±2.12)岁；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级23例。对照组中男26例，女24例；年龄25～56岁，平均年龄(42.57±2.20)岁；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级23例。两组患者一般资料对比无统计学差异(P>0.05)。选入标准：①经X线检查及临床诊断为胫骨骨折者[4]；②患者无麻醉禁忌证；③神志清楚、认知及语言功能正常者；④行切开复位内固定术者；⑤患者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①有出血倾向者；②有凝血功能障碍，慢性疼痛病史者；③伴随周围神经病变者；④注射部位皮肤出现感染或炎性病灶者；⑤严重心、脑、肝、肾功能障碍者。

2 麻醉方法 术前严格禁食、水8 h，患者入室后给予常规血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、血压(BP)及心电图(ECG)监测。①对照组采用全身麻醉方法：术前给予患者肌注0.08 mg/kg咪达唑仑(国药准字H10980025)，观察患者是否出现无意识或应激反应，确定无不良反应，按照以下顺序静脉注射0.03 mg/kg咪达唑仑、3 μg/kg的芬太尼(国药准字H42022076)、1.5 mg/kg丙泊酚(国药准字J20080023)以及0.6 mg/kg罗库溴铵(国药准字J20080023)。全麻诱导需监测患者各项生命体征，密切关注是否不良反应，确定患者体征正常后安置一次性双管喉罩，连接至呼吸机。②观察组采用超声引导神经阻滞联合全身麻醉方法：先予以患者全麻麻醉，全麻诱导方法同对照组，接着使患者取仰卧体位，对患者腹股沟部位进行消毒，并把超声探头放置于股动脉搏动处。向患者骨神经周围注射15 ml浓度为0.375%的罗哌卡因(进口药品注册证号H20100103)以阻滞股神经，将患肢适当抬高，并对腘窝处皮肤进行消毒，于腘横纹近端放置超声探头，将超声探头固定在坐骨神经远端分叉的位置，应用平面内技术进行15 ml浓度为0.375%的罗哌卡因注射，以阻滞坐骨神经。

3 指标观察 ①麻醉效果评价：观察两组患者唤醒时间(min)、拔管时间(min)，统计麻醉前与拔管后30 min的疼痛程度，麻醉前与拔管后10 min的Ramsay镇静评分。其中疼痛程度评定采用视觉模拟评分法(VAS)，分值范围：0～10分，分值越高则疼痛越强烈；Ramsay镇静评分，分值范围1～6分，2～4分镇静满意，5～6分镇静过度。②应激反应：分别于麻醉诱导前(T0)、手术切皮时(T1)、手术30 min(T2)、手术结束时(T3)、术后30 min(T4)时采集患者静脉血3.0 ml，分别检测血清中皮质醇(COR)、白介素-6(IL-6)及静脉血浆血糖(GLU)水平，其中采用双抗体夹心法测定IL-6，采用化学发光法测定COR，应用葡萄糖氧化酶法测定GLU。③观察两组患者术后并发症情况，包括恶心呕吐、尿潴留、寒颤、呼吸抑制等。

结 果

1 观察组与对照组麻醉效果相关指标对比 观察组麻醉前Ramsay镇静评分、VAS评分与对照组对比，无统计学差异(P>0.05)，观察组拔管后10 min的Ramsay镇静评分优于对照组，拔管后30 min的VAS评分低于对照组，组间对比有统计学差异(P<0.05)。观察组唤醒时间、拔管时间均早于对照组，对比有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组麻醉效果相关指标对比

2 观察组与对照组应激反应指标对比 观察组与对照组T0时刻的GLU、IL-6、COR对比无统计学差异(P>0.05)。观察组与对照组T1～T4时刻的GLU、IL-6、COR均明显升高，但观察组GLU、IL-6、COR水平均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组应激反应指标对比

3 观察组与对照组术后并发症发生率对比 观察组中出现寒颤2例，未出现恶心呕吐、尿潴留，术后并发症率2.67%(2/75)，对照组中出现寒颤3例，恶心呕吐6例、尿潴留2例，术后并发症率14.67%(11/75)，组间对比有统计学差异(P<0.05)，见表3。

表3 观察组与对照组术后并发症发生率对比[例(%)]

讨 论

目前，切开复位内固定术在临床胫骨骨折治疗中的应用愈发广泛，国内对于这类手术主要选择椎管内麻醉，该麻醉方式麻醉效果良好，但其无法作为伴有脊髓损伤患者的手术麻醉方式，另外椎管内麻醉后可出现诸多并发症，如恶心呕吐、低血压，术后尿潴留、头痛、短暂性神经综合症、颅神经症状等[5-6]。随着麻醉技术的不断进步，区域神经阻滞在临床四肢手术的应用得以逐渐扩展，但是这种麻醉方式存在一个较大缺陷，那就是局部麻醉不够全面[7]。为此，我们考虑应用超声引导神经阻滞联合全身麻醉作为切开复位内固定术的麻醉方式。

近年来，医疗设备以及可视技术取得了长足的发展，临床医疗逐渐向舒适化医疗、精准化诊疗转化，超声引导可视技术越来越多地应用于临床，尤其是外科手术，效果一直令人满意[8]。从生理解剖结构来看，人体膝关节以下的感觉和运动由坐骨神经与股神经所支配，那么从理论上讲，只要对坐骨神经与股神经进行阻滞就能满足小腿区域手术所需的麻醉条件[9]。而股神经、坐骨神经位置表浅，在超声引导下能够清楚地看到其走向及其周围组织。在神经阻滞中，准确定位是神经阻滞成功的关键，应用超声引导可在直视下操作，有利于避免进针时损伤血管神经，可使麻醉药液包绕在目标神经周围，提高阻滞的准确性及成功率[10]。近年来，大有对下肢骨折患者选择阻滞麻醉联合全身麻醉的趋势，郑兰兰等[11]报道，喉罩全麻复合B超引导下股神经及坐骨神经阻滞可减少全麻用药，苏醒质量高，手术安全性高。楼洁等[12]研究显示，联合应用超声引导神经阻滞与全身麻醉，可避免血流动力学出现较大波动，并减少镇痛药的使用剂量，令患者尽早苏醒。阻滞麻醉与全身麻醉的联合应用可有效抑制围手术期应激反应，对控制不稳定型心绞痛发作及改善患者心肌氧合效果理想，同时还能够大大降低手术切口感染发生率，术后肺不张、肺部感染等多种并发症率[13]。本组研究显示，联合麻醉组拔管后10 min的Ramsay镇静评分优于单纯全身麻醉组，拔管后30 min的VAS评分低于单纯全身麻醉组，组间对比有统计学差异(P<0.05)。与张云慧等[14]研究结果相近。该结果提示神经阻滞与全身麻醉联合应用，其镇痛、镇静效果更加显著。分析原因在于联合麻醉阻断了坐骨神经与股神经，可以有效阻断疼痛刺激的上传，全身麻醉能够对迷走神经产生抑制作用，故而神经阻滞与全身麻醉联合可进一步提高镇静与镇痛效果。联合麻醉组唤醒时间(7.90±2.13)min、拔管时间(10.38±2.62)min均早于对照组(13.53±3.19)min、(17.55±3.82)min，对比有统计学差异(P<0.05)。该结果提示超声引导神经阻滞与全身麻醉联合应用，可有效缩短苏醒时间与拔管时间，术后患者清醒以及自主恢复更快。本组研究还对比了手中应激反应，联合麻醉组与单纯全麻组T0时刻的GLU、IL-6、COR对比，无统计学差异(P>0.05)，联合麻醉组与单纯全麻组T1～T4时刻的GLU、IL-6、COR均明显升高，但联合麻醉组GLU、IL-6、COR水平均明显较单纯全麻组低(P<0.05)。该结果提示神经阻滞与全身麻醉联合应用，可有效减轻患者术中应激反应，减少术中并发症，确保手术治疗效果。分析原因主要为神经阻滞与全身麻醉联合应用的麻醉范围全面，有利于维持手术过程中的血流动力学稳定，同时也减轻了患者的应激反应[15-16]。在并发症方面，联合麻醉组中出现寒颤2例，未出现恶心呕吐、尿潴留，术后并发症率为2.67%(2/75)，单纯全麻组中出现寒颤3例，恶心呕吐6例、尿潴留2例，术后并发症率14.67%(11/75)，组间对比有统计学差异(P<0.05)。该结果提示神经阻滞与全身麻醉联合应用，可以有效减少患者术后寒颤、恶心呕吐、尿潴留等并发症的发生，说明神经阻滞与全身麻醉联合应用具有较高的安全性。

综上所述，神经阻滞与全身麻醉联合应用于胫骨骨折患者切开复位内固定术，其镇痛、镇静效果更加显著，减轻患者术中应激反应，可有效缩短苏醒时间与拔管时间，促进患者清醒与自主恢复，并具有较高的安全性。