血栓弹力图联合血气分析对下肢深静脉血栓形成及肺栓塞的诊断价值

刘坚军， 范隆华， 陈 斌， 李 旭， 陶 悦， 汪 涛

(1. 复旦大学附属中山医院青浦分院血管外科，上海 201700; 2. 复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)发病率逐年增高。据统计，美国每年保守估计至少新发70万例VTE患者[1]。下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)与肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是VTE发展过程中两个不同阶段的临床表现。血栓性栓子是导致PE最常见的栓子类型，且主要来源于DVT的脱落。临床上漏诊而未采取治疗措施的PE患者死亡率高达25%～30%[2]。及时有效诊断PE具有重要意义。

血栓弹力图(thrombelastography, TEG)通过对血小板功能、凝血因子、纤维蛋白原以及纤溶过程等进行全面评估，是一类动态全面反映凝血全过程的检测方法，具有优越的凝血检测功能[3]。血气分析在PE诊断和治疗中具有指导价值，且具备简便、迅速、可靠性强等优势[4]。TEG与凝血功能尤其是血气分析检测指标存在一定相关性，将TEG与PaO2、PaCO2检查联合评估凝血状态并筛查PE等疾病，可具有互补效果。为此，本研究应用TEG及血气分析来评估DVT发生PE的可能性，探讨TEG联合血气分析在DVT患者中发生PE的应用价值，以便更好地指导临床采取进一步合理治疗方案，降低患者死亡风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2015年1月—2018年10月在复旦大学附属中山医院青浦分院就诊的DVT患者90例。其中单纯DVT(无肺栓塞)患者51例，男性23例，女性患者28例，年龄(45.7±9.2)岁；新发PE患者39例(PE组)，其中男性20例，女性19例，年龄(51.1±10.5)岁。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准： (1) DVT诊断明确；(2) 病程处于急性期，即15d以内；(3) 既往无VTE病史；(4) 年龄≥ 18岁；(5) 患者签署知情同意书。

排除标准： (1) 患者未予以正规抗凝治疗；(2) 伴有严重心肺脑疾病；(3) 精神类等疾病无法配合者。

1.3 方法

入院后收集各组患者临床资料、下肢静脉超声、肺部CTA、TEG(5000型美国唯美血液技术公司)以及血气分析检查结果等。患者入院时抽取上肢静脉血及桡动脉血，1h内将血液标本送至检验科完成凝血功能检测；参数包括： R值正常范围： 5～10min；K值正常范围： 1～3min；MA值正常范围： 50～70mm；CI正常值： -3.0～3.0min；D-二聚体正常值： 0～0.55mg/L。血气分析采集前患者未处于吸氧状态下，定义： 动脉血氧分压(PaO2)<12.0kPa为低氧血症；动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<4.7kPa为低碳酸血症。肺部CTA结果由两位放射科专业医师共同诊断；下肢静脉超声由两位超声科专业医师共同诊断。根据肺部CTA结果将患者分为实验组(肺栓塞组)和对照组(无肺栓塞组)。评估两组患者TEG指标、PaO2及PaCO2表达水平。所有患者入院后均抬高患肢，并进行低分子肝素规范抗凝治疗，根据患者具体情况采用下肢深静脉血栓抽吸以及置管溶栓术。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 患者一般资料

两组患者年龄、ALT、肌酐、术前白细胞计数、D0-二聚体、入院患者大腿、小腿周径差等差异均无统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者TEG及血气检测结果

以肺部CTA检测结果作为金标准，典型PE患者肺部CTA图像见图1。本组90例DVT患者，入院肺部CTA证实发生PE共39例。凝血功能检查结果提示，两组患者均处于高凝状态，有39例患者发生肺栓塞。两组TEG指标(R值、K值、CI、MA)以及PaO2差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者临床资料

ALT： 丙氨酸转氨酶

图1 典型PE患者肺部CTA图像Fig.1 The result of lung CTA in the typical PE patients

检测结果PE组(n=39)DVT组(n=51)PTEG R值6.7±2.778.1±3.140.034 K值1.0±0.371.3±0.320.001 CI3.6±0.983.0±0.940.002 MA66.5±8.1260.3±8.240.001血气分析检测结果 PaCO2/kPa5.4±0.495.3±0.440.211 PaO2/kPa11.5±1.6212.4±0.600.000

2.3 两组患者TEG以及血气分析检测ROC曲线

以非参数法构建ROC曲线，计算两组患者TEG以及血气分析各指标诊断下肢DVT并发PE的ROC曲线下面积(area under curve, AUC)，并进行假设检验。结果显示R值、K值、CI、MA及PaO2的AUC分别为0.624、0.708、0.286、0.272和0.684，差异具有统计学意义(P值分别为0.045、0.001、0.001、0.000和0.003)。PaCO2的AUC为0.451，差异无统计学意义(P=0.430)。分别以TEG-R值<10min、TEG-K值<3min、TEG-CI>3min、TEG-MA>9.3kPa及PaO2<12.0kPa为诊断下肢DVT并发PE诊断标准，并计算以上各指标的灵敏度和特异度。TEG指标(R值、K值、CI、MA)以及PaO2灵敏度分别为70.6%、37.0%、62.7%、90.2%和88.2%，特异度分别为89.7%、90.9%、28.2%、71.8%和48.7%，见表3、图2。

图2 两组患者TEG以及血气分析ROC曲线图Fig.2 The ROC curve of TEG and blood gas analysis in two groups

变量AUCSEM95%CIPR值0.6240.0590.508～0.0450.739K值0.7080.0550.600～0.0010.815CI0.2860.0550.179～0.0010.393MA0.2720.0520.170～0.0000.375PaO20.6840.0600.566～0.0030.801PaCO20.4510.0610.331～0.4300.571

3 讨 论

众所周知，DVT的主要临床表现为下肢肿胀疼痛，DVT本身不会导致患者死亡，但其因栓子脱落引起的PE可导致患者的死亡。据统计，DVT患者中约50%发生PE，且导致PE的栓子主要来源于下肢DVT血栓的脱落[5]。典型的PE临床表现为呼吸困难、胸痛和咯血，即PE“三联征”，但实际临床治疗过程中只有20%左右的患者才会出现典型肺栓塞症状[6-7]。临床上大部分PE患者无任何临床症状，容易漏诊误诊，严重危害患者的生命安全，及时诊断PE并进行相关治疗措施可明显降低患者死亡率[8]。目前PE的诊断需通过放射性核素肺通气灌注、肺动脉CTA方能确诊，该方法费用昂贵，且基层医院不能普及，导致大量肺栓塞患者漏诊或误诊。本研究首次将TEG与PaO2、PaCO2检查联合评估凝血状态并筛查DVT后PE疾病的发生率，结果发现TEG联合血气分析对诊断DVT患者发生PE具有重要价值，这可为临床提供更加合理的治疗方案。

TEG主要工作原理是检测血样在凝血过程中的粘弹性变化，包括血栓形成、强度以及稳定性，是对整个凝血过程进行连续动态监测，可反映更为真实的血液凝固状态，从而为临床制定更加科学的治疗措施，已被广泛应用于临床[9]。本研究选取TEG中R值、K值、MA及CI指标动态评估VTE凝血功能。R值的是血液标本从凝血开始到振幅达2mm所需时间，主要反映内源性及外源性凝血途径。R值减少提示凝血因子数量增多或功能增强，处于高凝状态；R值增大表示凝血因子数量不足或功能下降、抗凝药物的使用导致低凝状态。K值指R时间结束至振幅达20mm所需时间，反映血栓形成的速率。K值下降提示纤维蛋白原功能增强，形成血栓风险高，反之亦然。CI即凝血指数，描述患者总体凝血情况。CI值增高提示血样处于高凝状态，反之亦然。MA指图像的最大振幅，主要反映血凝块最大强度，与血小板以及纤维蛋白原有较大关系。MA值增大提示血小板功能亢进，形成血栓风险高，反之亦然。本研究TEG结果提示，PE组TEG指标(R值、K值、CI、MA)差异均具有统计学意义(P<0.05)。其原因可能是PE组高凝状态最高与下肢静脉DVT脱落密切相关，大部分脱落的栓子与血管壁附着不牢靠，处于游离状态。发生脱落的血栓相对于未脱落下肢DVT的栓子范围及表面积增大，从而加速血小板聚集，导致高凝状态，促进血栓形成。类似结果也出现在国内学者的研究中，通过TEG联合D-二聚体动脉检测在详估颅脑创伤后下肢深静脉血栓形成中具有重大价值[10]。另一项研究亦证实类似结果，通过纳入40例下肢DVT患者以及40例PE患者，结果发现DVT组患者与PE患者在TEG指标(R值、K值、CI、MA)均具有统计学意义[11]。同时，Cotton等[12]发现MA值高于65mm时PE发生率相对于其他患者升高3倍，当MA值高于72mm时患者PE发生率会升高近6倍。

研究发现急性PE患者常伴有低氧血症，其原因是肺动脉栓塞后，肺通气/血流比例失调，动静脉分流增加，引起低氧血症发生，因此检测PaO2水平对评估血栓形成并继发PE具有重要价值[13]。TEG与血气分析检测指标存在一定相关性，有学者提出两种检测方法均存在一定的局限性。如将TEG与血气分析检查用于联合评估凝血状态并筛查PE等疾病，具有互补效果，联合检测方能发挥最佳效果，为临床PE的诊断以及治疗制订更加科学的方案。另外因PaO2异常除了与原发病有关外，其吸入FiO2等亦有较大联系，为消除FiO2对血气分析中PaO2的影响，本研究中所有血气分析检测前患者均未进行氧疗。本研究结果提示： PE组患者PaO2明显低于DVT组，且灵敏度为88.2%，特异度为48.7%。其主要原因是PE组患者肺动脉栓塞后，肺通气/血流比值失调，引起低氧血症，为临床PE的诊断提供重要依据。类似结果亦出现在王玉芹等[14]研究中，通过对71例急性肺栓塞进行回顾性分析，结果发现74.6患者血气分析结果存在低氧血症，71.8%患者存在低碳酸血症，血气分析是PE患者预后的独立预测指标。相对于单纯血气分析，TEG联合血气分析综合检测不仅可发现肺栓塞引起的低氧血症，而且根据TEG对整个凝血过程进行连续动态监测，可反映更为真实的血液凝固状态，发挥最佳效果，具有互补效果。

本研究应用TEG以及血气分析联合评估DVT发生PE的可能性，结果提示TEG联合血气分析在DVT患者中发生PE具有一定价值，可更好指导临床采取进一步更加合理治疗方案，降低患者死亡风险。