前次剖宫产后再次妊娠经阴道分娩成功的影响因素分析

朱爱琳， 谢咸晶， 关婧雪， 郭玉娜

(上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院产科，上海市胚胎源性疾病重点实验室， 上海市临床重点专科(建设项目)—“强主体”妇产科，上海 200030)

随着国家“二孩”政策的放开和近些年高剖宫产率，前次剖宫产再次妊娠的患者大量增加。选择重复剖宫产还是TOLAC是临床产科医师和孕妇共同面对的困扰。二胎政策开放后,以瘢痕子宫为指征的剖宫产构成比显著升高[1]，重复剖宫产使剖宫产率居高不下，可引起围产期失血过多，感染，脏器粘连等并发症，严重的出现再次妊娠后胎盘植入、瘢痕子宫大出血甚至子宫切除等情况也并不少见。而阴道试产可能出现子宫破裂，子宫切除或新生儿窒息等风险[2-4]。产前分析评估阴道试产的影响因素和判断分娩结局，合理选择前次剖宫产再次妊娠的分娩方式，对降低重复剖宫产和产后并发症，保障母婴安全具有重要临床意义。本研究对上海交通大学附属国际和平妇幼保健院2014年1月—2017年12月收治剖宫产术后再次妊娠采用阴道试产的325例孕妇进行回顾性分析，探讨通过严密的产程评估管理和合适的产科处理方式，减少重复剖宫产率及母婴并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2014年1月—2017年12月总分娩量65673例，瘢痕子宫前次剖宫产7227例。选取本院2014年1月—2017年12月产科收治的所有有阴道试产意愿的前次剖宫产后再次妊娠孕妇共325例作为研究对象，年龄24～44岁，平均(33.65±3.50)岁，孕周28.3～42.1周，平均(38.97±2.10)周；所有孕妇为单胎妊娠，再次妊娠末次月经距离上次剖宫产时间16个月～17年，平均(6.28±2.91)年；孕次2～9次，产次1～3次。试产率为4.50%。纳入标准： (1) 前次为子宫下段横切口剖宫产术；(2) 孕妇产前超声检查提示子宫前壁下段肌层连续性完整；(3) 分娩间隔时间超过24个月，无严重的内科合并症和产科并发症；(4) 患者及家属主动选择尝试阴道分娩，对本次研究知情并签署同意书。排除标准： (1) 多胎妊娠或胎位不正；(2) 超声观察到胎盘在子宫瘢痕处有附着；(3) 存在明显头盆不称。

1.2 分娩方法

孕妇入院后，对其身体状况及妊娠状况进行综合评估，并征得家属同意，由孕妇和家属根据实际情况选择分娩方式。阴道试产孕妇，出现规律宫缩后即转产房连续胎心监护，并在试产过程中对其进行严格监测，若孕妇拒绝继续阴道试产或出现胎儿窘迫、子宫破裂先兆即行剖宫产术。

1.3 研究内容

收集整理325例前次剖宫产后再次妊娠孕妇及新生儿的临床资料，包括孕妇年龄、孕前BMI、孕期体质量增长、孕周、阴道分娩史、新生儿体质量、剖宫产次数、距前次剖宫产时间间隔，新生儿Apgar评分等数据，制成表格进行回顾性分析。根据孕妇分娩方式的不同分为观察组(210例)，即经阴道试产成功(vaginal birth after cesarean section, VBAC)，和对照组(115例)，即试产失败行剖宫产。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 分娩结局

325例孕妇中210例(64.62%)顺利完成阴道试产，为试产成功组。其中自然分娩183例(87.14%)，产钳或胎吸助娩27例(12.86%)，3例(1.43%)子宫破裂剖腹探查，其中1例行全子宫切除。115例试产失败组其中因胎窘中转剖宫产53例(46.09%)，过程中因不能耐受宫缩痛而拒绝继续阴道试产38例(33.04%)，持续性枕后位或枕横位15例(13.04%)，引产失败3例(2.61%)，子宫破裂2例及不全破裂1例(2.61%)，其余3例为试产过程中确诊为妊娠期肝内胆汁淤积、子痫前期和羊水过少，孕妇拒绝继续试产而中转剖宫产。新生儿1min Apgar评分≤7分试产成功组与失败组分别为5.71%和3.48%，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 阴道试产成功单因素分析

将所选变量作单因素分析，试产成功组和试产失败组孕妇孕前BMI、孕期体质量增长、孕周、新生儿体质量、阴道分娩史差异比较，均有统计学意义(P<0.05)；而两组的剖宫产次数、距前次剖宫产时间间隔、孕妇年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 前次剖宫产后再次妊娠不同分娩方式的比较

2.3 多因素Logistic回归分析

以单因素分析具有统计学意义的指标，即孕前BMI、孕期体质量增长、孕周、阴道分娩史、新生儿体质量为自变量，以阴道试产成功作为因变量，在Logistic模型中进行多元回归分析，见表2。分析结果显示孕妇孕期体质量增长、孕周、新生儿体质量是前次剖宫产后影响阴道试产成功的独立因素(P<0.05)，见表2。

表2 前次剖宫产后再次妊娠阴道分娩成功 因素的Logistic回归分析

3 讨 论

前次剖宫产后再次妊娠孕妇如何选择分娩方式成为临床关注的一大重点。随着剖宫产技术的提高，手术指征的放宽和麻醉监护的优化，妊娠妇女依赖剖宫产结束分娩的比例越来越高。有研究对我国17个城市的医院剖宫产率调查，剖宫产率为18.2%～68.8%，平均高达48.7%，成为世界剖宫产率最高国家之一[5]。国外研究报告前次剖宫产再次妊娠者阴道试产有发生子宫破裂的危险，其发生率为0.5%～1.0%，一旦出现严重威胁母婴安全，使得相当多的孕妇选择剖宫产结束分娩[6]，国内大多数产科也将瘢痕子宫作为手术指征而再次剖宫产,使部分有试产条件的孕妇丧失阴道分娩的机会。但剖宫产并不是绝对安全的分娩，重复剖宫产不仅增加医疗费用，还常增加孕妇产后出血量和产褥感染率等并发症的发生率，因此越来越多的研究者支持有条件的前次剖宫产后再次妊娠产妇尝试阴道分娩。近年来，国内外不少研究机构认为TOLAC是前次剖宫产瘢痕子宫妊娠的一种安全可行的分娩方式，成功的阴道分娩对母婴妊娠结局有利[7-8]。本研究通过对孕妇年龄、孕前BMI、孕期体质量增长、孕周、剖宫产次数、距前次剖宫产间隔时间、既往阴道分娩史、新生儿体质量等多因素进行分析，倡导有条件的前次妊娠孕妇阴道试产，降低再次剖宫产率。

国内外对于前次剖宫产孕妇进行阴道试产的成功率报道各不相同，这取决于样本量大小和分娩方式筛选条件的不同[9]。本组325例患者资料统计结果显示前次剖宫产再次妊娠阴道试产成功率为64.62%。对TOLAC成功组和TOLAC失败组孕妇产前资料回顾性分析比较发现，两组孕妇孕前BMI、孕期体质量增长、孕周、新生儿体质量、阴道分娩史差异均有统计学意义(P<0.05)。多元Logistic回归分析显示，孕妇孕期体质量增长、孕周、新生儿体质量是前次剖宫产后影响阴道试产成功的独立因素(P<0.05)。

在本研究中，单因素分析结果显示孕前BMI指数低、孕期体质量控制好的孕妇TOLAC成功概率高，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，而多因素Logistic回归分析显示两组孕前BMI差异无统计学意义(P>0.05)，可能与我国育龄女性BMI总体偏低有关。Allison等[10]认为，肥胖和超重孕妇的盆底脂肪层相对较厚，宫口扩张速度相对较慢，且体质量偏高孕妇通常胎儿体型偏大，胎儿缺氧耐受性下降，因此阴道试产困难。伍绍文等[11]认为，肥胖孕妇子宫可能过度膨大，可出现原发性子宫收缩乏力，腹肌收缩乏力则导致第二产程产力不佳，因此可能出现各种产程异常。此外，本研究结果显示，剖宫产术后再次妊娠孕妇阴道试产成功率与孕周、胎儿大小、既往分娩史密切相关。在本研究中，阴道分娩成功组中孕妇分娩孕周显著小于对照组，考虑孕周>40周后胎盘功能逐渐降低，而胎儿窘迫羊水过少等发生率显著上升，是阴道试产成功的影响因素之一。Elkousy等[12]对9960名剖宫产后TOLAC孕妇进行回顾性研究后认为，VBAC成功率随着新生儿体质量的增加而下降，新生儿出生体质量越大，越可能导致头盆不称，产程延长，增加试产失败可能。Lundgren等[13]认为巨大胎儿易发生头盆不称，故为高危因素，需再次剖宫产。而Afshari等[14]的研究则表明，巨大胎儿并不增加子宫破裂和母婴不良围生结局的危险性，尽管妊娠合并巨大儿的分娩成功率不高,但不是剖宫产后TOLAC的禁忌证。本研究显示胎儿体质量超过3500g者TOLAC失败比例明显增高。因此，对于有阴道试产意愿的前次剖宫产孕妇应当在孕期给予个体化的营养指导，以控制自身及胎儿体质量[15-16]。研究表明，既往有阴道分娩史的孕妇在阴道分娩时宫口扩张和产程进展相对较快，降低了试产过程中因胎窘而中转剖宫产的概率。有研究报告称有阴道分娩史孕妇TOLAC成功率达到94.87%[16]。在本研究中，TOLAC成功组有15名孕妇有阴道分娩史，较TOLAC失败行剖宫产者比例明显高，单因素分析显示两组差异有统计学意义(P<0.05)，但多因素Logistic回归分析显示两组差异无统计学意义(P>0.05)，可能与二胎放开年数尚短，有阴道分娩史的前次剖宫产史孕妇占比较少有关。

近年来，国内二胎政策放开，部分有生育意愿的妇女再次妊娠，分娩年龄和妊娠间隔时间都有所上升。为进一步探讨前次剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择及对母婴结局的影响，本研究还将阴道试产成功组与对照组的剖宫产次数、距前次剖宫产时间间隔，新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。屈在卿等[17]对506例TOLAC成功组和失败组进行回顾性分析，发现两组在妊娠间隔1～2年、2～3年及间隔>3年的孕妇数分别比较，差异无统计学意义。在分娩方式对围生结局影响的方面，国内外研究表明阴道试产成功的孕妇产后出血量少，平均住院时间短，对新生儿情况无不良影响，阴道分娩可明显改善孕妇产后恢复情况，避免了剖宫产手术对机体造成的二次损伤，进而有利于孕妇术后恢复。但在本组资料中有6例发生子宫破裂(1.85%)，无论试产成功还是失败，均有子宫破裂发生，其中1例行全子宫切除，1例新生儿重度窒息(新生儿1、5、10min Apgar评分为2、4、4分)，因此，剖宫产后再次妊娠选择阴道试产的严重风险客观存在。且成功组中有12.8%行阴道助产，其本身也增加母婴分娩风险，这些风险均应在试产前充分告知。若选择阴道试产，必须有能敏感识别产程异常的医务人员和监控设备，并落实到位；必须在技术条件和抢救流程达到标准的单位才能进行TOLAC,以避免试产中发生严重后果。

综上所述，医务人员需充分评估孕妇体征及临床资料，合理进行产前管理，重视孕妇及其家属心理精神因素，普及分娩常识，对TOLAC可能产生的各种风险与收益进行评估，明确哪些人群适合何种分娩方式，可明显提高TOLAC的成功率，也能将相关并发症降至最低。