原发性胆汁性胆管炎患者发生肝癌的危险因素研究

井小笛 姚建宁 李艳乐 王春峰 张连峰

原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）为一种缓慢进展的自身免疫性肝病，主要影响中年女性（40～60 岁），疾病特征包括：AMA 阳性、ALP持续升高和免疫介导的中小胆管损伤和破坏，临床以乏力、瘙痒为主要症状，病理学特征表现为进行性肝内中、小胆管的非化脓性、破坏性胆管炎。PBC可引起慢性胆汁瘀积，并最终发展至不可逆转的肝硬化或肝癌［1］。一般情况下，肝癌主要发生于HBV或HCV感染的终末期肝病患者［2-3］，目前PBC患者发生肝癌较为少见，随着PBC 早期诊断水平和治疗方法的改善，PBC 患者的生存期延长，肝癌的发病率0.76%～5.90%也有所升高［4-7］。既往研究多基于欧美和日本等国家或地区的数据，但中国PBC 患者发生肝癌的流行病学特点的相关研究却较少。因此，本研究采用郑州大学第一附属医院的住院患者资料数据库设计了一个回顾性病例对照研究，以探讨中国PBC患者中发生肝癌的相关危险因素及其临床特点。

1 材料与方法

1.1 病例资料

检索郑州大学第一附属医院2011年1月至2016年12月670 例PBC 患者的病例资料，其中包括慢性肝炎、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化和肝癌的患者。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 PBC 患者所处的疾病阶段分为慢性肝炎、肝硬化和肝癌。PBC的诊断依据2017年ESAL 原发性胆汁性胆管炎指南［8］。PBC 诊断需要满足下述客观标准中的两项：1）肝内胆汁淤积的生化标准主要基于ALP 水平升高超过或等于正常上限（ULN）的1.5 倍并持续24 周以上；2）血清AMA 滴度≥1:40；3）肝组织学检查以非化脓性胆道炎和小叶间胆管肉芽肿性破坏为特征。本研究中，肝硬化的诊断依赖于两种以上影像学检查（腹部彩色超声、CT和MRI）联合临床表现确诊，或1 种影像学检查联合临床肝硬化失代偿期表现确诊（如肝性脑病、消化道出血和大量腹水等），或肝脏穿刺病理学确诊。肝癌的诊断依据两种以上影像学检查确诊，或1种影像学检查联合甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）＞400 ng/mL 确诊，或肝脏穿刺病理学确诊。入组标准还包括：1）符合PBC 的诊断；2）符合肝癌的诊断；3）PBC 诊断时间在肝癌之前，且随访时间＞3月［10-13］。本研究筛选出25 例符合病例对照研究入组标准的肝癌患者，并按照1:4的原则从635例非肝癌患者中挑选出100例作为对照组，匹配因素包括年龄、性别、Child-Pugh评分及随访时间。

1.2.2 排除标准 并发原发性硬化性胆管炎、肝豆状核变性、自身免疫性肝炎、α-1抗胰蛋白酶缺乏症、重叠综合征等疾病。

1.2.3 潜在影响PBC 患者发生肝癌的相关危险因素分析可能影响PBC患者发生肝癌的潜在影响因素，包括PBC诊断时所处的疾病阶段、HBsAg及HBcAb状态、HIV-Ab状态、熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）治疗、高血压、糖尿病、饮酒史、吸烟史、自身免疫性肝病家族史。本研究中UDCA治疗的剂量主要依赖于患者的体重，13～15 mg/kg。饮酒史定义为折合乙醇量：男性≥30 g/d，女性≥20 g/d，≥1 d/w，且持续≥1年。吸烟史定义为≥4 d/w，且≥1年［9］。自身免疫性肝病家族史定义为直系亲属现患自身免疫性肝病。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量数据采用表示，组内比较使用配对样本t检验，组间比较使用两独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；分析潜在危险因素时使用条件Cox比例风险回归模型，计算相关影响因素的危险比（hazard ratio，HR）及95%置信区间（confidence interval，CI）。在Cox比例风险回归模型中，所有检验均为双侧。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群的基本特征

共收集670例住院治疗的PBC患者，患者住院次数1～12次，其中慢性肝炎420例（62.7%）、代偿期肝硬化156（23.3%）、失代偿期肝硬化59（8.8%）、肝癌35 例（5.2%），诊断的35例肝癌患者中4例（女性4例）因相关影响因素不全不可纳入病例对照研究，另有6例（男性2例，女性4例）因与PBC同时或先于诊断而不能纳入研究，即共25例PBC相关性肝癌患者被纳入病例对照研究，并按照1:4的原则从635例非HCC患者中挑选出100例作为对照组，匹配因素包括年龄、性别、Child-Pugh评分及随访时间。纳入研究的25例肝癌患者从发现PBC到诊断肝癌所需时间为3～18年，平均12年。

2.2 PBC相关性肝癌患者的临床特点

35例PBC相关性肝癌患者均为汉族，且年龄多大于60岁。通过两性之间的比较分析显示，更多男性PBC相关性肝癌患者伴有饮酒史（P=0.044）、吸烟史（P=0.044）、输血史（P=0.020）和家族性恶性肿瘤史（P=0.010）（表1）。男性PBC相关性肝癌患者的血清ALT、AST和GGT水平明显高于女性患者（P＜0.05，表2）。65.71%PBC相关性肝癌患者的AFP水平升高，但两性别之间差异无统计学意义（P=0.576，表2）。

2.3 PBC患者发生肝癌的危险因素分析

总结和分析其中25例患者的病例资料，以阐明与肝癌发生可能相关的危险因素。采用病例对照研究的方法，匹配同期100例非肝癌患者作为对照组。通过两组之间的比较分析发现，随访时间、年龄、时间和Child-Pugh评分无统计学差异；而BMI≥25（P=0.009）、家族性恶性肿瘤史（P=0.008）和饮酒史（P=0.016）在两组之间存在明显差异（表3）。在进一步的单因素分析模型中，上述3项因素与肝癌的发生风险增加相关。在多因素分析模型中，BMI≥25（AOR=1.294；95%CI：1.054～1.589，P=0.032）和饮酒史（AOR=9.204，95%CI：1.019～83.129，P=0.039）为PBC患者发生肝癌的独立危险因素（表4）。

2.4 PBC 患者相对于乙肝患者发生肝癌的危险因素分析

为了进一步探究PBC患者相对于乙肝患者发生肝癌的特异性危险因素，本研究采用病例对照研究的方法，匹配了同期25例乙肝合并肝癌患者作为对照组。通过两组之间的比较分析发现，年龄、性别、饮酒、吸烟史和Child-Pugh评分无统计学差异；而输血史（P=0.018）、既往HBV感染史（P＜0.001）和治疗史（P＜0.001）在两组之间存在明显差异（表5）。

表1 PBC相关性肝癌患者在肝癌诊断时的临床特点

表2 PBC相关性肝癌患者在肝癌诊断时的生化特点

表3 病例组和对照组的临床、生化特点

表3 病例组和对照组的临床、生化特点（续表3）

表4 PBC患者发生肝癌的单因素和多因素分析

表5 PBC及乙肝相关肝癌的临床、生化特点

3 讨论

肝癌常发生于慢性HBV或HCV感染者，但随着自身免疫性肝病发病率的上升，在这部分人群中肝癌的发病例数也逐渐增多。在自身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎患者中，肝内外肿瘤的发生风险均显著增加，治疗应答与患者预后明显相关。本研究回顾性分析了郑州大学第一附属医院2011年1月至2016年12月住院治疗的PBC患者，以研究国内中原地区PBC相关肝癌患者临床特点和相关危险因素，发现男性PBC患者比女性更易发生肝癌，且病情重于女性，且发现BMI≥25 kg/m2和饮酒史是中国PBC患者发生肝癌的独立危险因素。

PBC 相关性肝癌的研究已经报道部分因素可能参与了肝癌的发生和发展，如患者性别、输血史、进展性组织学分期和PBC 诊断时的年龄等［15］，但是不同研究的结果不完全相关，这可能与随访时间的长短、样本大小和分析方法学等因素有关。本研究纳入了数据完整的PBC 相关性肝癌患者25 例，结果发现BMI≥25 kg/m2与饮酒史是PBC 患者发生肝癌的独立危险因素，这与之前的研究结果相一致［16］。但是，这两项因素在肝癌发生过程中所起的作用仍然存在争议，因为不同种族对酒精造成肝脏损伤的敏感性不同，并且不同研究对饮酒的定义和随访时间均不完全相同。另外，比较PBC 相关性肝癌及乙肝相关性肝癌的临床特点及相关危险因素，发现输血史、既往HBV感染史及药物治疗史是影响PBC患者发展为肝癌的相关危险因素［5，14］。

需要指出的是，该研究仍存在一定的局限性：1）虽然PBC诊断时的组织学分期为影响肝癌发生的重要因素，但因肝脏穿刺检查为有创，不易被所有患者接受；2）本研究为回顾性，因此很难得到与PBC患者发生肝癌相关的特异性危险因素，需要进行纳入更多分组的前瞻性研究。

综上所述，在中国PBC患者中肝癌并不少见，男性PBC相关性肝癌患者病情较女性更为严重，BMI≥25 kg/m2和饮酒史为PBC患者发生肝癌的独立危险因素。因此，建议PBC患者戒酒和控制体质量。