体质量指数对结直肠癌切除术中淋巴结检测数目的影响

林达佳 吴健生 薛芳沁 陈林昊 曾长青

全球结直肠癌的发病率和死亡率分别位居第3位和第2 位，严重威胁人类健康［1］。目前，随着肥胖人群的增加，进行结直肠手术的患者中肥胖患者的比例同样增加，超重或者肥胖可增加结直肠癌的患病风险。结直肠癌患者的淋巴结转移状态是判断患者预后的关键性因素。因此，根据美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）的推荐［2］，结直肠癌根治术中需获取至少12 枚淋巴结以便精确地分期。然而，在临床实践中，即便术中完全按照肿瘤切除原则（即en-blot 切除，清扫至供应血管根部的D3 淋巴结清扫，甚至联合切除受侵犯的组织脏器）［3］，仍有部分患者淋巴结检测数目＜12 枚。这可能造成肿瘤分期的偏倚，影响预后判断。有研究提示年龄、肿瘤大小及T 分期是结肠癌手术中获取足够淋巴结数目的独立影响因素，而在直肠癌中仅肿瘤大小为获取足够淋巴结数目的独立影响因素［4］。

实际临床工作中，如果患者淋巴结检测数目＜12枚，对于其中部分Ⅱ期的患者可能低估肿瘤的分期，进而影响肿瘤的辅助治疗方案和随访策略的制定。目前，临床上公认为将其列为高危因素作为进行术后辅助化疗的依据［3］。同时，也存在对部分无任何高危因素的Ⅱ期患者进行术后辅助化疗等过度治疗的现象。对于这部分淋巴结检测数目＜12枚的患者是否存在其他影响淋巴结检测数目的因素，目前尚未明确。而对于结直肠癌的肥胖患者，其体质量指数（body mass index，BMI）是否影响淋巴结清扫的相关研究较少，本文旨在探讨BMI对患者淋巴结检测数目是否存在影响及两者的相关性。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2014年12月至2017年1月于福建省立医院收治的466例结直肠癌患者。纳入标准：1）病理证实为结直肠癌；2）体力活动状态（PS）评分0～1分，一般状况可耐受手术；3）单发性肿瘤；4）行标准结直肠癌术切除（包括淋巴结清扫）；5）无任何辅助治疗史。排除标准：1）年龄＞80岁；2）既往或者同时患有其他肿瘤；3）既往腹部手术史；4）既往行化疗或放疗史。本研究获得医院伦理委员会批准（批号：K2019-01-048）。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 所有患者根据术前肠镜结合腹部CT 定位原发肿瘤的部位，依据2014 版《日本大肠癌指南》进行标准切除及淋巴结清扫［3］（图1）。

1.2.2 淋巴结分拣 手术标本离体后30 min 内经10%福尔马林液完全浸泡固定，由病理科医生进行分拣，初次分拣淋巴结数目＜12 枚时，临床外科医生和病理科医生再次共同分拣淋巴结，确保标本中淋巴结均被分拣出。

1.2.3 临床病理资料分组依据 按照AJCC第7版结直肠癌TNM分期［2］对肿瘤进行分期，按2014版《日本大肠癌指南》对结直肠癌淋巴结进行分站；根据各部位结直肠手术切除范围及清扫淋巴结时主要供应血管范围分为右半组（升结肠癌、结肠肝曲癌）、横结肠组（横结肠癌）、左半组（结肠脾曲癌、降结肠癌）及直乙组（乙状结肠癌、直肠癌）4组。依据最终淋巴结检测数目分为＜12组及≥12组。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料采用进行描述，均值采用t检验。计数资料采用频数或百分率进行描述。淋巴结检测数目＜12 组及淋巴结检测数目≥12 组间的各个变量之间采用χ2检验、Fisher's 确切概率法检验差异是否存在统计学意义，Logistic 回归分析BMI 与获取足够淋巴结检测数目之间的关系。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特点

根据纳入标准和排除标准，共入组328 例患者，其中男性196 例（59.8%），女性132 例（40.2%），年龄为22～79岁，平均年龄（57.0±12.1）岁，。按淋巴结检测数目分为两组，分别为＜12 组35 例（10.7%）及≥12组293 例（89.3%）。根据世界卫生组织（WHO）标准（正常值范围：18.5～24.9 kg/m2）对BMI 进行分组，BMI＜25kg/m2组196例，BMI≥25 kg/m2组132例。肿瘤部位分组情况：右半组65例，横结肠组15例，左半组27例，直乙组221例。TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期135例，Ⅲ期128例，Ⅳ期25例。

2.2 单因素分析

2.2.1 患者临床病理特点与淋巴结检测数目 单因素分析显示，患者的BMI（χ2=7.697，P=0.006）、肿瘤部位（χ2=7.900，P=0.048）、肿瘤TNM分期（χ2=34.795，P＜0.010）等因素在两组淋巴结检测数目方面，差异具有统计学意义，而两组在年龄、性别、分化程度及淋巴结转移情况等因素差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

图1 非晚期结直肠癌外科治疗策略［4］

表1 患者临床病理特点与淋巴结检测数目的关系

2.2.2 不同BMI 组的淋巴结检测情况 将不同BMI组的淋巴结检测数目进行对比分析，可见BMI≥25 kg/m2组平均淋巴结检测数目为（20.28±9.32）枚，低于BMI＜25 kg/m2组的平均淋巴结检测数目为（23.63±12.97）枚（t=2.216，P=0.027）（图2）。但两者之间并无线性相关性（图3）。

2.3 多因素Logistic回归分析

将单因素分析中有统计学意义的指标进一步行Logistic 回归分析，提示BMI≥25 kg/m2组与BMI＜25 kg/m2组相比淋巴结检测数目＜12枚的风险显著增加（OR=2.557，95%CI：1.231～5.309；P=0.012）。肿瘤位于直肠、乙状结肠的患者与其他部位患者相比淋巴结检测数目＜12 枚的风险显著增加（OR=1.731，95%CI：1.066～2.810；P=0.027），而TNM 分期在多因素回归分析中差异无统计学意义（OR=0.776,95%CI：0.498～1.208；P=0.262）（表2）。

图3 BMI与送检淋巴结数间无明显线性关系

表2 Logistic回归分析淋巴结检测数目的影响因素

3 讨论

结直肠癌患者术后准确的病理分期依赖于肿瘤局部的分期、淋巴结分期以及是否存在远处转移病灶。术中规范操作，遵循结肠癌全结肠系膜切除［5］（complete mesocolic excision，CME）和直肠癌全直肠系膜切除［6］（total mesorectal excision，TME）原则，对术后获取足够淋巴结检测数目及病理分期具有重要作用［7］。但实际临床工作中，即便完全遵循了手术规范原则，仍有小部分患者淋巴结检测数目＜12枚［8］，挪威的Nedrebø 等［9］报道了其国内2 879 例结肠癌患者中淋巴结检测数目≤8 枚者占14.4%，认为老年组、男性患者、远端切缘不足可导致淋巴结检测不足的风险增加。对这部分患者该如何更准确地进行分期是临床实践工作中亟待解决的问题。目前，国内外学者采用肠系膜下动脉注射亚甲蓝［10-12］、术前肠镜下肿瘤周围注射纳米碳等示踪方法［13］以及外科质量控制管理方法［14］，以期提高淋巴结检测数目。

本研究对淋巴结检测数目可能存在的影响因素进行分析，结果显示患者的BMI、肿瘤部位因素可影响淋巴结检测数目。有报道表明［15］，年龄、性别、T分期、N分期、肿瘤部位及切除肠管的长度对淋巴结检测数目有影响，这与本文分析结果中部分一致。Choe等［16］认为BMI指数对获取足够淋巴结检测数目有着明显的影响，认为BMI≥25 kg/m2者更倾向于不能获得足够的淋巴结检测数目，与本文分析结果一致。但是也有学者认为患者的临床病理特点包括年龄、既往手术史、T分期、手术类型、手术方式及BMI并不影响淋巴结检测数目，而外科医生和病理科医生的临床经验为其独立相关因素［17］。Linebarger等［18］认为BMI并不影响最终淋巴结检测数目，而左半切除和右半切除之间的差异及病理医师的经验对最终淋巴结检测数目的影响更为明显。

对于BMI 是否影响结直肠癌患者手术淋巴结检测数目尚存在争议。本研究认为，在肥胖患者的手术中，尤其是内脏脂肪丰富的患者中，手术范围被脂肪所覆盖，造成解剖结构不易辨别。另外，脂肪组织较脆，可能在术中操作时易于破裂造成手术层面的不延续，这可能是导致淋巴结总数不足的原因之一。但随着手术技术的提高，这部分比例将明显降低。

本研究中虽然低BMI 组获取足够淋巴结检测数目具有优势，但其与总检测淋巴结检测数目并无明显的线性关系，提示仍有其他的混杂因素，这可能也是各报道之间分析结果不同的原因，需要对更多病例数的临床病理资料进一步分析。

另外，本研究数据显示直肠乙状结肠部位肿瘤的淋巴结检测数目＜12 枚的比例较其他部位高。这与部分既往研究类似，认为结直肠癌手术标本中的淋巴结检测数目随着近端至远端而减少［19-20］，尤其是肿瘤位于乙状结肠及直肠的淋巴结检测数目更少。有国内学者通过尸体解剖及活体标本的研究表明直肠系膜内淋巴结在尸体标本及活体术后标本中平均值分别为8.30 枚和8.93 枚，大部分位于直肠系膜周围靠近腹膜返折处［21］，其机理尚缺乏相关报道，可能与肠道黏膜相关免疫细胞的分布有关。

综上所述，高BMI指数可影响结直肠癌手术中是否能获取足够的淋巴结检测数目，进而影响其术后病理分期。对于BMI 较高且术后淋巴结检测数目＜12枚的患者，在进行肿瘤病理分期时是否应当纳入BMI这个指标进行参考，还需更多的研究以明确。另外对内脏脂肪组织和皮下脂肪组织两因素的探讨可进一步了解肥胖患者的特点。