基于临证处方探析五运六气与经方方证相应的关系

朱红俊，陆 曙，苏飞波

(1.无锡市中医医院 心血管科，江苏 无锡 214071；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023)

方证对应、方证相应说是探讨临床处方药物应用规律的学说[1]。其理论来源是基于《伤寒论》第317条《辨少阴病脉证并治》：“病皆与方相应者，乃服之。”书中提出的“桂枝证”“柴胡证”等概念，也为方证相应理论提供了示范和依据。有学者认为，辨方证是继六经辨证之后，更具体、更详细地辨证[2]，六经辨证体系是方证辨证的理论基础之一[3]。而五运六气理论是六经辨证系统中的核心组成部分[4]。五运六气理论揭示的疾病发病规律是六经辨证的临床基础和辨证依据之一。因此，对于强调用方证据的方证相应理论来说，五运六气理论揭示的发病规律应是一个有益的补充。但，这方面的研究鲜有临床报道。

黄煌教授是国内知名的以方证对应方法研究经方的代表人物之一，其临床处方的方证对应特色鲜明，以他的临床处方作为研究样本具有代表性。因此，本研究以黄教授的临床处方为例，分析了基于方证对应思想开立的2 124张处方，根据12种类方进行分析整理，发现基于方证相应理论开立的临床经方处方规律中蕴含着运气学阐述的疾病规律，从临床实践数据证实：基于方证相应理论的经方应用规律和五运六气演变规律间具有关联性，五运六气理论阐述的疾病规律可以作为方证相应理论的证据之一，并充实方证相应理论的内涵。报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料收集

1.1.1 处方来源与收集整理 所有经方处方数据由中医师苏飞波独立采集。收集、整理了黄煌教授2015年9月-2018年4月在江苏省名医堂、南京中医药大学国医堂、南京传统中医门诊部经方工作室出诊时，基于方证对应理论，依据“方病人”三角学术思想开立的张仲景经方处方数据，并进行类方分类统计。

1.1.2 张仲景经方的类方分类标准 张仲景经方类方分类标准，根据黄煌教授《中医十大类方》(第三版)分类标准进行分类[5]；第11类栀子类方、第12类黄芩类方由笔者制定补入；解郁汤(四逆散合半夏厚朴汤)笔者根据功效归入柴胡类方。具体分类如下：

(1)桂枝类方：桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加大黄汤、桂枝加黄芪汤、新加汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、小建中汤、芍药甘草汤、黄芪建中汤、当归建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、当归四逆汤、当归四逆加吴萸生姜汤、温经汤、炙甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、五苓散、桂枝茯苓丸、枳实薤白桂枝汤、桂枝生姜枳实汤、桂枝芍药知母汤。

(2) 麻黄类方：麻黄汤、三抝汤、麻黄加术汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤、麻杏石甘汤、越婢加术汤、阳和汤。

(3) 柴胡类方：小柴胡汤、柴陷汤、柴朴汤、柴苓汤、柴平汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、血府逐瘀汤、逍遥散、丹栀逍遥散、大柴胡汤、解郁汤。

(4)大黄类方：大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤、玉烛散、桃核承气汤、大黄虫丸、 下瘀血汤、茵陈蒿汤、防风通圣散、大黄附子汤。

(5)黄芪类方：玉屏风散、防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤、补中益气汤、补阳还五汤。

(6)石膏类方：白虎汤、白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、竹叶石膏汤、消风散。

(7)黄连类方：黄连解毒汤、温清饮、荆芥连翘汤、黄连汤、小陷胸汤、泻心汤、黄连阿胶汤、香连丸、左金丸。

(8)干姜类方：理中汤、附子理中汤、连理汤、桂枝人参汤、枳实理中汤、治中汤、四君子汤、大建中汤、甘姜苓术汤。

(9)附子类方：四逆汤、四逆加人参汤、真武汤、附子泻心汤。

(10)半夏类方：小半夏汤、小半夏加茯苓汤、温胆汤、黄连温胆汤、导痰汤、十味温胆汤、竹茹温胆汤、大半夏汤、半夏厚朴汤、藿香正气散、藿朴夏苓汤、半夏白术天麻汤、半夏泻心汤。

(11)栀子类方：栀子厚朴汤、除烦汤、栀子豆豉汤。

(12)黄芩类方：黄芩汤。

1.1.3 主气六气分步标准 五运六气学中各年度主气的六气分步有严格规定，准确到时、分，考虑到临床工作实际以及方便统计分析，本研究中的主气分步定义为：初至气(1月20日-3月20日)，二至气(3月21-5月20日)，三至气(5月21日-7月22日)，四至气(7月23日-9月22日)，五至气(9月23日-11月22日)，终至气(11月23日-下一年1月19日)。

1.2 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。(1)描述性统计：统计处方类方的分布特征。(2)非参数检验：比较分析不同五运六气条件下类方整体分布差异性和单个类方的分布差异性。定义P<0.01为差异具有显著性。

2 结果

2.1 处方数据

总计采集在2015年9月-2018年4月黄煌教授开立的经方处方2 124张，涵盖88种方剂。其中，本研究的12种类方总数1 801张；类方处方数占总处方数的84.8%。见表1。

未被12种类方涵盖且应用较多的方剂包括酸枣仁汤(31张)、三黄四逆汤(28张)、薯蓣丸(24张)、当归芍药散(18张)等。

这12种类方应用人群包括：男性610人次，女性1 191人次；年龄分布，儿童(14岁及以下)91人次，成年人(15～65岁)1 338人次，老年人(66岁及以上)372人次。涵盖了中医临床主要的人群范围。

2.2 类方处方数的分布

在方证相应理论指导下，12种类方处方数的分布具有显著差异：柴胡类方、桂枝类方、半夏类方、黄连类方、麻黄类方、栀子类方、黄芩类方、附子类方这8类类方临床运用最多，总计1 743张，占处方总数的96.8%，尤其是柴胡类方，占比超过了三分之一。石膏类方、干姜类方、大黄类方临床处方最少，不到1%；差异具有统计学意义(Z=13.230，P<0.001)。见表1。

表1 12种类方处方数的分布 (n)

注：12类方临床运用频率具有显著性差异，单因素方差分析：Z=13.230，P<0.001。

根据表1的类方分布，笔者选择了柴胡类方、桂枝类方、半夏类方、黄连类方、麻黄类方、栀子类方、黄芩类方、附子类方这8类临床开立最多的类方处方进行了运气学规律分析。

2.3 随主气推移类方处方数的分布

方证相应理论指导下，临床运用各类方的频率高低顺序相对固定，不随历年主气推移而变化。但各类方的具体应用频率数值高低是随历年主气推移变化而改变，差异具有统计学意义(P<0.001)。

同一种类方，主气推移时其运用频率有显著变化，差异具有统计学意义。柴胡类方二至气运用最多，初至气、终之气运用最少(Z=4.519，P<0.001)；桂枝类方二至气运用最多，终之气运用最少(Z=3.378，P<0.001)；半夏类方二至气运用最多，四之气运用最少(Z=3.848，P<0.001)；黄连类方二至气运用最多，三至气、终之气运用最少(Z=2.007，P=0.001)；麻黄类方二至气运用最多，终之气运用最少(Z=2.052，P<0.001)；显著性差异具有统计学意义。见表2。

表2 随主气推移类方处方数的分布 (n)

注：随主气推移，不同类方临床运用频率差异具有显著性差异：Z=-8.358，P<0.001。同一类方随主气推移具有显著性差异：*P<0.01。

2.4 运气年份与类方分布

在方证相应指导下处方的张仲景经方使用机会在不同年份是有差异的，具有统计学意义。以主气的六气步骤完整的2016丙申年、2017丁酉年为例：

2016丙申年、2017丁酉年两年：柴胡类方、黄连类方、附子类方处方数相近。2017丁酉年桂枝类方、黄芩类方的使用明显增多，而半夏、麻黄、栀子类方的使用明显减少，差异具有统计学意义(P=0.005)。见表3。

表3 不同运气年份类方处方数的分布 (n)

注：不同年份类方临床运用频率差异具有显著性差异：Z=-2.828，*P=0.005。

3 讨论

方证对应、方证相应等强调方与证的对应性，目前认为其理论和临床实践始于东汉张仲景，历经唐、宋、明、清及近现代众多医学名家的发挥和实践，已经成为中医临床的重要学说[1]。也是目前张仲景经方研究热点和临床运用的原则和方法之一。方证相应强调方与证的对应性，因此，证的获取和确定尤为重要。黄煌教授认为：“证，字义证据、证实、证验、症状。方证是以方为名的证。方证就是用方的指征与证据”[1]。因此，凡是能对方剂运用提供客观证据的内容，都是方证对应理论研究的内容。

而方证相应的理论基础除了《伤寒论》“病皆与方相应者，乃服之”等条文之外，六经辨证理论也是方证辨证的理论基础之一[3]。而五运六气理论是六经辨证系统中的核心组成部分[4]。《伤寒论》原序云：“夫天布五行，以运万类，人秉五常，以有五脏。经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极”，刘渡舟教授[6]认为这“就是张仲景讲求气化学说的明证”。因此，五运六气理论是张仲景创立六经辨证理论的理论源泉。五运六气理论揭示的疾病发病规律是六经辨证的临床基础和辨证依据之一，理应成为现代方证相应理论研究的内容之一。但由于对五运六气理论认识的误解，张仲景经方的临床运用规律和五运六气理论阐述的疾病规律之间的特殊方证相应形式，一直鲜有相关现代研究报道。然而这种学术特点却一直在无锡地区的龙砂医学流派中薪火相传。

龙砂医学流派在学术上一直注重张仲景经方学术思想和五运六气理论[7]，很多龙砂医家兼擅经方和运气学。龙砂医学流派经方名家曹颖甫先生在《经方实验录》序中，就记载了运用五运六气理论指导经方运用的案例：其父患“洞泄寒中，医用芩连十余剂，病益不支”，“去死者盖无几”之时，赵云泉先生依据“今年太岁在辰，为湿土司天”，“投以大剂附子理中加吴萸丁香之属，甫进一剂”，“累进之病乃告痊”，体现了龙砂名家娴熟的经方应用技巧和深厚的五运六气理论功底。现代龙砂医学流派代表性传承人黄煌教授则是国内知名的以方证对应方法研究经方的代表人物之一。他在方证相应理论指导下，进一步提出了“方、病、人”三角等理论，在国内具有较大的学术影响。

而本研究通过对黄煌教授具有代表性的方证相应临床处方分析，发现在方证相应理论指导下的张仲景经方临床运用规律中蕴含着五运六气理论阐述的疾病规律，五运六气理论阐述的疾病规律，可以作为临床方证相应遣方用药的证据之一。

本研究资料显示，黄煌教授在临床实际运用且疗效显著的方剂中，12种类方的处方数占到了总处方数的84.8%。这既说明了黄煌教授方证体质分类的科学性，同时也证实了临床疾病的发生具有相对稳定性、规律性，这种稳定性和规律性既为五运六气学说研究提供了临床基础，也是五运六气理论的具体体现。

本研究资料显示，基于方证相应理论指导经方临床运用时，不同类方的频率高低顺序是相对固定的，不随历年主气推移而变化；但应用的频率数值是随历年主气推移变化而高低变化的。而同一种类方的运用频率随主气推移变化的规律是不同的，如柴胡类方二至气运用最多，终之气运用最少；而半夏类方则是二至气运用最多，四之气运用最少。这种临床处方的稳定性和变化性，既体现了黄煌教授学术思想的稳定性和灵活性，也提示了五运六气演变规律在不同程度上影响着方证相应处方构成的规律性。

同时，在1 743张类方处方中，柴胡类方开立最多，有679张，占37.7%，根据黄煌教授“方、病、人”三角理论，提示在临床中柴胡体质、柴胡证最多。这种倾向性用当前的方证理论是无法解释的。但根据运气学大司天理论[8]，这种现象却具有某种必然性。大司天理论以60年为时间单元，前30年为司天之气所主，后30年为在泉之气所主，类似一年的上下半年分别为司天之气、在泉之气所主。1984年为七十九甲子下元，厥阴风木，少阳相火，即1984-2043年为厥阴风木司天，少阳相火在泉，2014年之前容易受到厥阴风木的影响，2015-2043年容易受到少阳相火的影响。本研究采集的数据发病时间就诊为2015-2018年，根据大司天理论，临床容易出现少阳相火的症状，容易出现柴胡证，从而导致柴胡类方应用较多。在这里，受到大司天之气影响的疾病规律决定了方证相应理论中的用方证据，从而影响了临床处方规律。通过五运六气理论阐述疾病规律作为方证相应研究的内容，拓展方证相应理论的内涵和外延是可行的。

这在另一种类方处方规律中也有体现。1 743张类方处方中，桂枝类方居第二，共计348张，占20%。根据大司天理论，1924-1983年，为七十八甲子中元，太阳寒水司天，太阴湿土在泉。很容易理解：运气的变化是一个连续的过程，其产生的影响并不会随时间改变而瞬间变化，因此，有至而不至、至而不去等现象。2015-2018年就诊的患者，不少患者是在太阳寒水司天、太阴湿土在泉的大司天之气中孕育出生的。桂枝类方，如桂枝汤，既是治疗太阳病的名方，也是治疗太阴病之机要，兼调厥阴之气血。龙砂经方名家曹颖甫言“桂枝汤功能疏肝补脾者也”。本研究资料中，桂枝汤使用频率较高，统治太阳、太阴、厥阴三经，契合了大司天运气之变化。不言理而合于理，再次说明不管是否认可五运六气理论，其阐述的疾病规律可以而且必然会成为方证相应理论中的用方证据，并且会在临床处方规律中有所体现。

这个结论在年度运气变化和处方规律之间的关系中也得到了较好体现。以六气完整的2016丙申年、2017丁酉年数据为例：柴胡类方、黄连类方、附子类方两年数据接近；2017丁酉年桂枝类方、黄芩类方的使用明显增多；而半夏、麻黄、栀子类方的使用明显减少。2016年为丙申之年，《三因司天方》六丙年川连茯苓汤条文：“岁水太多，寒气流行，邪害心火。民病身热，烦心躁悸。”[9]从运气角度讲，2016年麻黄类方使用较多与太阳寒水太过有关；栀子除烦，栀子类方使用较多和岁水太过导致的烦心躁悸的方证特征有关。而2017年为丁酉年，《三因司天方》六丁年苁蓉牛膝汤条文：“岁木不及，燥乃大行，民病中清，……。复则病寒热”，繆问注曰“是年风燥火热，多阳少阴。”[10]2017年使用的半夏类方减少和当年“燥乃大行”有关；使用的桂枝类方、黄芩类方增多和“中清、寒热”有关；减少麻黄类方的使用和“是年风燥火热，多阳少阴”有关；减少栀子类方是因为当年运气不易导致“烦心躁悸”的方证有关。由此可见，年度五运六气的变化导致的疾病规律改变，也影响着方证相应指导下的经方类方开立的规律。

“执司天以求治，而其失在隘。舍司天以求治，而其失在浮”[11]，将五运六气理论阐述的疾病规律作为临床方证相应遣方用药的证据之一，拓展方证相应理论的内涵和外延是可行的。