何永生医师治疗慢性肾脏病验案一则

赵朋飞，何永生

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

慢性肾脏病(Chronic Kindey Disease，CKD)已经成为全球性公共健康问题[1]。一项2012年的横断面调查显示，我国慢性肾脏病的患病率为10.8%[2]。何永生教授临床治疗肾脏病经验丰富，疗效颇佳。现介绍其治疗慢性肾脏病验案一则，报道如下。

1 病案举隅

何某，男，64岁，初诊时间：2018年10月12日，主诉：发现血肌酐升高1年余。患者1年前查肾功能发现肌酐升高，予中药治疗，肌酐波动在223.13～274.86 μmol/L之间，肾功能(2018.10.08)示：血肌酐：267.78 μmol/L，尿素氮13.07 μmol/L，血尿酸552.51 mol/L，既往史：高血压病史30年，右侧肺中叶肿瘤切除术后4年，心脏支架介入1年。刻下：神清，精神弱，乏力，纳少，寐可，尿量可，夜尿频，大便稀，2～3次/d，舌淡红，脉滑细。西医诊断：慢性肾脏病4期，高血压病，肺肿瘤切除术后。中医诊断：肾劳病，中医证型：肺脾肾亏虚兼湿浊、血瘀证。

处方：萆薢30 g，土茯苓30 g，苍术30 g，生黄芪30 g，防风10 g，丹参30 g，豨莶草15 g，杜仲15 g，牛膝15 g，地龙15 g，冬葵子10 g，王不留行10 g，车前子15 g(包煎)，红景天6 g，砂仁6 g (后下)，大黄炭10 g。14剂，300 mL水煎服，早晚温服。

二诊(2018.10.27)，患者乏力好转，舌红，苔薄，脉滑。查肾功能(2018.10.25)示：血肌酐：243.37 μmol/L，尿素氮12.44 μmol/L，血尿酸537.03 mol/L，尿常规示：尿蛋白质(+)，尿红细胞(+)，红细胞计数132个/μL，前方去大黄炭、地龙，加栀子10 g、紫苏叶10 g、桑叶10 g，14剂。三诊(2018.11.10)，患者咳嗽，黄色黏痰，舌红，苔薄，脉滑，前方去栀子、紫苏叶、红景天，加陈皮10 g、半夏10 g、前胡10 g，14剂。四诊(2018.11.24)，患者咳嗽好转，咳嗽有痰，活动后出现气喘，舌红，苔薄，脉滑。

处方：生黄芪30 g，当归10 g，陈皮10 g，半夏10 g，土茯苓30 g，丹参30 g，川芎10 g，杜仲15 g，牛膝15 g，豨莶草15 g，百合10 g，知母10 g，浙贝母10 g，桑叶10 g，红景天6 g。14剂，300mL水煎服，早晚温服。

五诊(2018.12.08)，患者咳嗽有痰，咽干，查肾功能示：血肌酐：206.39 μmol/L，尿素氮11.85 μmol/L，血尿酸505.94 mol/L，前方去红景天、百合、知母，加芦根30 g、益智仁10 g、芡实10 g、生地15 g，14剂。其后患者一直进行中药治疗，对其进行随访，患者肾功能(2019.02.28)示：血肌酐：194.03 μmol/L，尿素氮12.12 μmol/L，血尿酸165.11 mol/L，患者及家属表示满意，继续中药治疗，稳固病情。具体变化值见图1、图2。

按：慢性肾脏病属于中医的肾风、肾劳、水肿、关格等范畴，多属本虚标实，治疗以健脾益肾、补肺益气、清热利尿，兼以化瘀、祛浊为主。患者年过六旬，肝肾亏虚，故用杜仲、牛膝补益肝肾。患者肺肿瘤术后，肺气亏虚，卫气不足，不能防御外邪，易出现伤风感冒，故初诊用黄芪、防风益气固表，体现既病防变的思想。萆薢、土茯苓、豨莶草泄湿浊、利关节、止痛，《神农本草经》言萆薢“主腰背痛，强骨节，风寒湿周痹，恶疮不瘳，热气”。朱良春[3]常用萆薢、土茯苓合用治疗痛风，药物研究表明萆薢水提物可明显降低小鼠和大鼠足肿胀程度，提高小鼠痛阈值[4]，萆薢水提物对于肾脏也具有保护作用[5，6]。研究表明土茯苓对高尿酸血症模型小鼠肾功能有保护作用，对尿酸升高有明显的抑制作用[7]。

图1 血肌酐、血尿酸变化

图2 尿素氮变化

另有研究表明豨莶草乙醇粗提取物具有抗高尿酸血症及抗炎活性[8]。慢性肾脏病患者血脂偏高，经络不通，气滞血瘀，故用丹参、红景天、王不留行、地龙，活血通络。用大黄炭反佐，以防止活血太过导致出血。肾脏受损，肾主水以及肾司二便功能异常，故用冬葵子、车前子清利水湿。砂仁化湿和胃，有利于药效的发挥。三诊，患者出现咳嗽，用半夏、陈皮、前胡燥湿理气化痰。四诊，患者出现气喘，用当归养血、百合理气。五诊，患者咽干，用芦根、生地滋阴生津。

2 结语

何永生主任医师认为，慢性肾脏病以脾肾亏虚多见，治疗以健脾益肾为主，健脾善用白术、茯苓、薏苡仁；益肾善用杜仲、牛膝、桑寄生。慢性肾脏病患者，多有肺气亏虚、卫气不足的表现，故临床上常以防己黄芪汤为基础方辨证加减，研究表明防己黄芪汤治疗原发性肾病综合征水肿期的临床效果显著，能够有效改善症状与体征，调节血清白蛋白水平，减少尿蛋白[9]，后期多伴有津液耗伤，以滋阴生津为主，故用沙参、麦冬、五味子益气养阴。标实证以瘀血证和湿浊证为多见，活血善用丹参、鸡血藤；清利水湿善用冬葵子、车前子、白茅根。蛋白尿是慢性肾脏病患者的危险因素，减少蛋白尿可以减缓疾病的进展及保护肾功能，蛋白尿属于中医精微物质，故在临床上常用芡实、莲须收涩固精。慢性肾脏病患者多存在失眠及抑郁症状，安神可用酸枣仁、生龙骨、生牡蛎，疏肝采用合欢皮、郁金。