剖宫产史对体外受精鲜胚移植妊娠结局的影响

王婷，师娟子，刘珊

(西北妇女儿童医院生殖中心，西安 710003)

随着计划生育政策改变，二孩开放以来，越来越多的既往有过剖宫产史的妇女开始计划妊娠，而剖宫产史对于再次妊娠结局的影响，以及瘢痕子宫破裂[1-2]、瘢痕处妊娠[3]、宫外孕[4-5]、胎盘前置[6]、胎盘植入[7]等问题，也逐渐成为研究焦点。本研究针对前次剖宫产史是否会影响体外受精(IVF)鲜胚移植周期的临床妊娠率开展研究，探讨剖宫产史对于IVF鲜胚移植助孕结局的影响。

资料与方法

一、患者资料

收集2015年1月1日至2018年9月30日期间在我院生殖中心进行IVF助孕治疗的患者的临床资料，采用回顾性数据分析，通过纳入及排除标准，共入选1 987例患者，根据既往剖宫产史或阴道产史分为剖宫产史组(n=756)和阴道分娩史组(n=1 231)。纳入标准：(1)既往≥1次孕28周以上阴道分娩史或剖宫产史；(2)年龄≤43岁；(3)既有剖宫产史又有阴道产史的患者，归入剖宫产史组。排除标准：(1)输卵管造影提示输卵管积水，未经手术治疗的患者；(2)取消新鲜周期移植的患者。

二、研究方法

1.助孕治疗前的检查：所有患者均于月经来潮第2～4天进行激素七项的测定，包括：血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)，促甲状腺激素(TSH)的检测，行阴道B超检查。对于甲状腺功能异常或激素异常的情况，予以调整或复查正常进入周期；卵巢囊肿者排除恶性可能后进入周期；宫腔镜检查发现宫腔异常者需纠正后方可进入周期。

2.促排卵方案选择：根据患者情况及卵巢储备选择用药方案，本中心常用方案包括：超长方案、长方案、拮抗剂方案，根据患者年龄、体重、激素水平、窦卵泡数(AFC)及既往治疗情况，决定促排方案及促排剂量。促排卵药物选用重组人促卵泡激素(果纳芬，默克雪兰诺，意大利；普丽康，默沙东，美国)、尿促性素(珠海丽珠)、促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-ant)(思则凯，默克，德国)。

3．促排期间用药及检测：促排期间监测卵泡发育及激素水平，根据情况调整药物剂量，LH低于1.2 U/L时加用尿促性素，卵泡直径≥14 mm后每日复查。直径≥18 mm的卵泡≥2枚，或≥17 mm的卵泡≥3枚时给予HCG扳机，扳机根据卵泡发育情况及血清E2水平选择艾泽(注射用重组人绒毛膜促性腺激素，默克雪兰诺，意大利)250 μg或绒促性素(珠海丽珠医药)5 000～10 000 U。

4．取卵及移植手术：扳机后36 h取卵，预计获卵数≤5枚时应用cook双腔取卵针，冲洗卵泡取卵。男方于取卵当天取精，根据男方情况决定取精方式，自排精或手术取精(睾丸穿刺或显微取精)，根据精液情况决定IVF或ICSI受精。移植前1日复查阴道B超，明确有无宫腔积液，有宫腔积液者取消移植；促排过程中发现B超下可见输卵管积水的患者取消新鲜移植。

胚胎体外培养72 h后，D3移植卵裂期胚胎的患者根据胚胎形态学评分标准选择评分最好的1～2枚胚胎进行移植(1～2级为优质胚胎，2.5～3级为可移植胚胎，4级胚胎不可移植)。D5囊胚评级根据Gardener评分标准，选择最好的1～2枚囊胚进行移植。

助孕治疗首个周期剖宫产史组移植1枚，阴道分娩组二胎助孕者建议移植1枚，第2～3个周期根据胚胎/囊胚质量及患者意愿移植1～2枚。

HCG日P≥4.755 nmol/L、内膜≤7 mm时取消移植。监排过程中B超下发现可疑输卵管积水，无论伴或不伴宫腔积液，均以输卵管积水因素取消新鲜移植，全胚冷冻，于腹腔镜下输卵管积水结扎术后行冻融胚胎移植；促排过程中出现其他不宜妊娠的内科疾病时取消新鲜移植。HCG日E2水平超过36 600 pmol/L，预计获卵数≥20枚时为预防卵巢过度刺激综合征(OHSS)取消新鲜移植。移植前1日B超复查可见宫腔积液时取消新鲜移植。

取卵术后当日开始黄体支持，应用黄体酮注射液(浙江仙琚)60 mg/d肌肉注射，移植后加服地屈孕酮(雅培，荷兰)20 mg/d。

5.结果判断：移植后14 d检测血清HCG水平，HCG<0.1 U/L确定未妊娠，停用黄体支持药物；0.1

移植后3个月电话随访早期妊娠情况，登记早期妊娠流产等情况。孕12周内的临床妊娠丢失记为早期流产；正常妊娠至12周后记为继续妊娠。宫外可见孕囊者即为异位妊娠，转妇科住院治疗。

6.观察指标及计算：IVF正常受精率=D1出现2PN卵母细胞数/IVF加精卵母细胞总数×100%；ICSI正常受精率=D1出现2PN卵母细胞数/注射MII卵母细胞总数×100%；D3优胚率=D3优质胚胎数/正常受精卵裂胚胎数×100%；囊胚形成率=2期及2期以上囊胚数/行囊胚培养的卵裂期胚胎总数×100%；临床妊娠率=临床妊娠患者数/移植周期患者数×100%；早期流产率=孕12周内自然流产周期数/临床妊娠周期数×100%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者的一般资料比较，男女双方年龄、女方基础FSH、女方体重指数(BMI)及不孕因素等比较均无显著性差异(P>0.05)。不孕年限比较，阴道分娩史组显著高于剖宫产史组(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者一般资料比较[(-±s)，n(%)]

注：与剖宫产史组比较，*P<0.05

二、两组患者促排卵及胚胎发育情况比较

两组患者的促排药物剂量、促排天数、获卵数、受精方式、HCG日内膜厚度等比较均无显著性差异(P>0.05)。囊胚/卵裂期胚胎移植占比、移植1枚或2枚囊胚数等比较，两组间有显著性差异(P<0.05)(表2)。

三、两组间临床妊娠结局比较

剖宫产史组临床妊娠共373人，临床妊娠率49.34%；阴道分娩史组临床妊娠共713人，临床妊娠率57.92%，两组间总临床妊娠率比较有显著性差异(P<0.05)。两组间囊胚移植妊娠结局比较，阴道分娩史组的双囊胚移植早期流产率显著低于剖宫产史组(P<0.05)，但单囊胚移植临床妊娠率、双胎率、早期流产率、异位妊娠率及双囊胚移植其他各指标两组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。两组间卵裂期胚胎移植妊娠结局比较，阴道分娩史组的总妊娠率、双胚胎移植的妊娠率及双胎妊娠率均显著高于剖宫产史组(P<0.05)，但单卵裂期胚胎移植临床妊娠率、双胎率、早期流产率、异位妊娠率在两组间比较均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表2 两组患者促排卵及胚胎发育情况比较[(-±s)，%]

注：与剖宫产史组比较，*P<0.05

表3 两组间囊胚移植妊娠结局比较 [(-±s)，%]

注：与剖宫产史组比较，*P<0.05

表4 两组间卵裂期胚胎移植妊娠结局比较 [(-±s)，%]

注：与剖宫产史组比较，*P<0.05

讨 论

随着二孩政策的进一步放开，越来越多既往有分娩史的妇女开始寻求再次妊娠，而辅助生殖领域也接触到越来越多的相关不孕女性，剖宫产史对于再次妊娠的影响成为研究焦点。本研究对既往有28周以上剖宫产史与阴道分娩史的患者在进行辅助生殖治疗中的临床妊娠情况进行比较，分析剖宫产史是否影响辅助生殖治疗的临床妊娠率。

在本研究一般资料比较中，剖宫产史组和阴道分娩史组在不孕年限上有显著性差异(P<0.05)，剖宫产史组不孕年限(3.40±2.43)年，阴道分娩史组不孕年限(3.69±3.05)年，提示剖宫产史组患者就医时间要早于阴道分娩史组3月余，但两组间在患者夫妇年龄、女性卵巢基础储备等方面并无显著性差异，提示既往有剖宫产史的患者可能只是再生育的意愿更明显[8]，更早倾向于接受辅助生殖治疗。

本研究发现，剖宫产史组与阴道分娩史组两组间临床妊娠率存在显著性差异(P<0.05)，但按照移植胚胎个数进行分类后，研究结果提示剖宫产史可能并未影响IVF助孕临床妊娠率等结局。但Wang等[9]的研究却认为，剖宫产史影响了IVF助孕的妊娠率及种植率，笔者将该文与本研究的方法进行比较，发现该文并未针对不同胚胎移植数目进行妊娠结局的分别比较，因此与本研究未进行胚胎移植数目分类之前的结果相似。而以往的研究结论及临床治疗策略均认为，对于瘢痕子宫人群，临床治疗中更倾向于进行单囊胚移植，在保证妊娠率的同时降低双胎风险[10]。因此，由于剖宫产史的影响，在辅助生殖移植策略上，本研究的两组间也有显著性差异(P<0.05)，剖宫产史组囊胚移植率更高，移植胚胎个数更少，这与剖宫产术后瘢痕子宫状态，临床治疗中降低妊娠风险的移植策略相关。

因此，本研究将两组人群按照移植囊胚或卵裂期胚胎、移植1枚或2枚分别进行比较发现，囊胚移植两组间临床妊娠率没有显著性差异，单囊胚移植在临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率上均无显著性差异(P>0.05)；双囊胚移植时，临床妊娠率、双胎率及异位妊娠率比较亦无显著性差异(P>0.05)，但双囊胚移植的早期流产率在剖宫产组显著升高(P<0.05)，与以往研究结论[11]不符，但因本研究例数较少，结论的可靠性尚有待进一步证实。

两组卵裂期胚胎移植的临床妊娠率存在显著性差异(P<0.05)，而这一差异主要体现在双卵裂期胚胎移植人群中，在双卵裂期胚胎移植时，阴道分娩史组的临床妊娠率及双胎率均显著高于剖宫产史组(P<0.05)，而单卵裂期胚胎移植的妊娠率及早期流产率在两组间没有显著性差异(P>0.05)。分析其原因考虑与临床治疗针对瘢痕子宫人群移植策略更优先倾向于单胚移植相关，李游等[12]的研究发现，在剖宫产史人群中应用单胚胎移植并不降低活产率，并且能够有效降低多胎率，更符合伦理学要求。因此本研究中进行双胚移植的瘢痕子宫患者往往经历了更多移植周期，在本研究中进行双胚胎移植的剖宫产史组患者平均移植周期数为1.66个周期，而阴道产史组胚胎平均移植周期数为1.25个周期，进行双胚胎移植的剖宫产史组夫妇经历的移植周期数更多，意味着助孕可能面临相对大的困难，移植后临床妊娠率更低，这与马晓艳等[13]以往的研究结论相似。因此，两组间双卵裂期胚胎移植临床妊娠率的差异是否由剖宫产史所致还需要进一步证实，并不能作为剖宫产史导致双卵裂期胚胎移植后临床妊娠率下降的证据。因此，根据单卵裂期胚胎及单囊胚移植结果，本研究认为剖宫产史并不影响IVF妊娠率、流产率，与Patounakis等[14]的研究结论相似；且将卵裂期胚胎/囊胚移植个数进行分类分析后，得出剖宫产史组与阴道产史组间临床妊娠率并无明显差异，与Zhang等[15]的结论是一致的。

综上所述，本研究结果提示，剖宫产史并不影响辅助生殖技术鲜胚移植术后的临床妊娠率、早期流产率及异位妊娠率，双卵裂期胚胎移植后临床妊娠率的差异原因还需要更多的临床数据来进一步分析。如果剖宫产史妇女借助辅助生殖技术助孕，建议单胚移植。如果发生双胎或多胎。应减为单胎，以防止子宫破裂和斑痕妊娠的风险。