全面二孩政策下已生育女性重复人工流产现状调查与分析

徐硕，陈素文，王珺，安雅楠，张媛媛，崔亚美，冯旺琴

(首都医科大学附属北京妇产医院计划生育科，北京 100026)

随着国家人口政策的变化，我国计划生育工作的重点从关注人口数量逐渐转移到关注生殖健康，随着这种转变，安全性行为、安全避孕、降低非意愿妊娠、降低人工流产、降低流产后继发不孕症、提倡合理生育间隔、减低孕产妇死亡率等生殖健康目标已经成为计划生育工作的重要内容[1]。随着生育政策的调整，已生育女性尤其是已生育一孩的女性在未来有再生育需求，而且全面二孩政策实施两年来2017年的总和生育率为1.615人，与维持人口基本平衡所需2.1人到2.2人的总和生育率还存在很大差距[2]。已生育女性的生殖健康仍然值得关注，仍然有必要保护其生育能力，以期在她们希望的生育间隔获得下一次成功妊娠。而这部分女性与年轻未生育女性相比有其特殊性，而且在生育政策调整之前往往被忽视。本研究收集2018年4月～12月我院计划生育科门诊已生育女性重复人工流产病例资料，现报道如下。

材料与方法

一、研究对象

收集2018年4～12月就诊我院计划生育科门诊自愿要求终止妊娠行人工流产的患者3 812 例，其中已生育女性1 773 例，做为研究对象。所有资料源自本院流产后关爱(PAC)数据库，研究对象妊娠均小于8周，自愿终止妊娠而无禁忌证者，排除因稽留流产行清宫手术者以及自然流产者。

二、方法

1.分组：行人工流产的已生育女性中既往有过至少1 次人工流产史为重复人工流产组(1 095例)，既往从未行人工流产者为对照组，即非重复人工流产组(678例)。

2.观察指标：比较两组社会人口学特征、既往生育情况、再生育计划、人工流产前后避孕情况。

三、统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料用例(百分率)表示，比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、一般人口学特征

重复人工流产组共1 721人(45.1%)，已生育女性重复人工流产共1 095人(61.76%)。已生育女性重复流产组中既往1次人工流产604人(55.2%)，2次人工流产335人(30.6%)，3次人工流产105人(9.6%)，4次流产35人，5次流产12人，6次流产2人，7次、8次流产各1人。

重复人工流产组最小年龄21 岁，最大年龄48 岁，非重复人工流产组最小年龄20 岁，最大年龄45 岁；两者年龄构成比不同，重复人工流产组者主要年龄段集中在35～<40 岁(38.9%)，而非重复人工流产组年龄段主要集中在30～<35 岁(47.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)。与非重复人工流产组相比较，重复人工流产组大学以上学历、职业女性以及本地户籍所占比例更低，吸烟的比例更高，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

二、两组既往生育情况以及生育计划比较

重复人工流产组已生育1孩占74.2%，已生育2孩占25.1%；非重复人工流产组已生育1孩占84.2%，已生育2孩占15.5%，差异均有统计学意义(P<0.05)。对于未来生育计划，重复人工流产组中51.5%未来没有生育计划，而非重复人工流产组中占35.7%，差异均有统计学意义(P<0.05)。重复人工流产和非重复人工流产女性剖宫产分别占39%和36%，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 两组的人口学特征 n(%)

注：与非重复人工流产组比较，*P<0.05

表2 两组既往生育情况以及生育计划n(%)

注：与非重复人工流产组比较，*P<0.05

三、两组避孕情况及术后避孕措施的落实情况比较

不论是重复性人工流产组还是在非重复性人工流产组，避孕套是主要的避孕方法，分别占70.2%和72.6%，未避孕占12.8%和12.2%，高效避孕方法的使用率较低。此次意外妊娠的主要原因，两组均为未采用任何避孕方法，分别为40.9%和43.4%。术后避孕方法的落实中，较非重复性人工流产组，重复性人工流产组更倾向于选择长效可逆避孕方法(LARC)，分别为35.6%和16.7%，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

四、已生育1孩女性的人工流产情况

已生育女性1 773人中，已生育一孩女性1 383人(79.8%)，包括重复人工流产812人(58.71%)，非重复人工流产571人。已生育1孩女性中重复人工流产组年龄≥35岁以上、吸烟者、本科以下学历、未来无再生育计划者、术后落实LARC者比例显著高于非重复流产组(P<0.05)。是否为流动人口、职业女性以及分娩方式是否为剖宫产，两组间比较无明显差异(P>0.05)。(表4)。

表3 两组避孕情况及术后避孕措施的落实情况比较n(%)

注：与非重复人工流产组比较，*P<0.05

表4 已生育1孩女性人工流产者特征 n(%)

注：与非重复人工流产组比较，*P<0.05

五、高龄已生育1孩女性人工流产后再生育意愿情况

生育1孩高龄重复人工流产组中未来有生育计划的占20.1%，不确定是否再生育2孩占19.1%，显著低于非重复人工流产组(26.0%和24.0%)(P<0.05)；重复人工流产组中无再生育计划占60.8%，显著高于非重复人工流产组(50.0%)(P<0.05)(表5)。

表5 高龄已生育1孩女性人工流产后再生育意愿情况n(%)

注：与非重复人工流产组比较，*P<0.05

讨 论

一、重复人工流产的发生率

联合国人口基金调查数据显示，在人工流产妇女中，有1/3的人之前经历过至少1次人工流产[3]。我国每年有数以千万计的人工流产患者，流产率高达62‰，是西方发达国家数倍之多，我国重复人工流产发生率为55.9%，3次以上人工流产发生率13.5%[4]，2009年上海市重复人工流产的发生率55.21%[5]，2010年北京市重复人工流产率56.40%[6]，2013年～2014年长沙市重复人工流产率45.68%[7]，2014年～2016年天津重复人工流产率高达64.6%[8]。

随着人口政策变化，全面二孩政策已实施三年。本研究中重复人工流产占人工流产总数的45.15%，虽然略有下降，但是在已生育女性中重复人工流产高达61.76%，3次以上人工流产占14.3%，其中已生育1孩女性重复人工流产占58.71%。即使在生育政策调整后最初的5年生育释放期[9]，已生育1孩的女性仍然有较高比例经历重复人工流产。

随着生育政策的转变，育龄妇女的总和生育率从2010年的1.54人提高到2016年的1.674人和2017年1.615人，但是与维持人口基本平衡所需2.1人到2.2人的总和生育率还存在很大差距[2，10]。反复多次人工流产可致子宫内膜基底层破坏，造成功能层无法重新生长，形成宫腔疤痕、宫腔粘连甚至闭经，再次怀孕时容易发生胎盘粘连、植入、前置胎盘，甚至反复发生流产、不孕，对女性身心健康造成严重危害[11]。现有的证据表明，这些危害随人工流产次数的增加而加重，因此应特别重视避免重复人工流产的发生[12]。已生育一孩女性的生殖健康以及如何保护生育功能值得关注，并且关乎国家未来的人口发展趋势。

二、重复人工流产的特点

1.年龄：人流率和重复人流率都有随着年龄的增加而升高的趋势，30岁以上的年龄是人流和重复人流的危险因素。年龄越大，人工流产率越高，可能是因为年龄越大，性生活累积次数越多，发生非意愿妊娠的概率越大，采用人流方式终止妊娠的概率亦越大[13]。一项纳入8 745 例研究对象的调查中对重复人工流产影响因素的分析发现，年龄大者(OR=2.38)和有过生育者(OR=1.50)发生重复人工流产的风险较高[8]。另外有研究表明重复人工流产女性较非重复人工流产女性年龄大，且多因素Logistic回归分析中有生育史的妇女容易发生重复人工流产结果一致，并且提出“年长”的育龄妇女重复人工流产及其危害应受到卫生计生机构的重视[14]。

本研究中已生育女性中包括已生育1孩女性，其重复人工流产女性与非重复人工流产女性相比，年龄≥35岁以上所占比例更高(分别为50.3%和26.9%)。已生育1孩高龄重复人工流产女性中未来有生育计划的占20.1%，19.1%不确定是否再生育二孩，再生育时已是高龄，然而再加上多次人工流产史，更是给未来的再生育之路雪上加霜。

2.其他人口学特征：国内一项纳入422人的研究中表明，学历在大专以下者(OR=1.90)和有吸烟史者(OR=2.5)发生重复人工流产的风险较高[15]。另外一项纳入8 745人研究中同样提示：重复人工流产女性其受教育程度更低[8]。本研究中不论是重复人工流产还是非重复人工流产女性，大学以上学历者占大多数，分别为60.2%和73.6%，但是两者相比差异有统计学意义(P<0.05)，非重复人工流产女性中大学以上学历所占比更高与文献报道一致。而且重复人工流产女性中吸烟者占5.9%，非重复人工流产吸烟者占2.8%，差异有统计学意义并且与文献报道一致(P<0.05)。

虽然重复人工流产与非重复人工流产相比大学以上学历者所占比例稍低，但是两组人群60%以上者为大学及以上学历，且大部分为职业女性，可能是由于受到医院所在地经济文化状况的影响，在经济文化发达地区的就诊人群多为高学历及高收入职业女性。虽然有文献报道高学历高收入者可能会对避孕知识了解较多，但是这部分人所从事的职业往往压力加大，包括经济压力和生活压力，并且对于生活质量要求更高，一般也更为理性，在有经济保障和对工作没有影响的前提下才会考虑继续妊娠。而且有文献报道对于这类人群进行生殖健康教育和流产后服务可能收效不会太理想，同时对于避孕超过五年的人群进行教育干预收效甚微[16]。

三、已生育女性重复人工流产与既往生育情况以及生育计划

意外妊娠是全球性的问题，每年约有8 500万例意外妊娠，即40%的妊娠都是非意愿妊娠，而其中50%的非意愿妊娠以人工流产为结局，即每年有4 000万～6 000万例人工流产[17]。

已生育女性重复人工流产者中生育1孩占74.2%，生育2孩占25.1%，差异有统计学意义(P<0.05)，非重复人工流产中生育1孩占84.2%，生育2孩占15.5%，差异有统计学意义(P<0.05)，已生育女性中不论将来是否有再生育计划，是否为重复人工流产，在意外妊娠后选择终止妊娠者中已生育1孩的女性占大多数。

已生育女性重复人工流产中无再生育意愿者与非重复人工流产者相比所占比例更高，重复人工流产中无再生育意愿的占51.5%，非重复流产女性中占35.7%，差异有统计学意义(P<0.05)；而生育1孩女性重复人工流产女性无再生育意愿的占41.7%，非重复女性中占25.4%，差异有统计学意义(P<0.05)。

值得关注的是已生育1孩女性重复流产者中仍然有58.3%未来可能有再生育意愿，甚至有少部分女性流产半年后既有再生育计划。妊娠间隔的不满意或是不恰当的妊娠间隔，避孕失败后的服用妊娠禁忌药物，以及工作生活中的种种困难等，可能是导致这部分有再生育意愿的女性经历了重复人工流产。

正常妊娠间隔不仅可以减少母亲的并发症和死亡率，对于新生儿预后也起到积极的保护作用。世界卫生组织在2005年提倡的妊娠间隔为至少24个月，所以产后及时采取有效的避孕措施，对于产妇和新生儿的健康至关重要[18]。而且新的人口政策下赋予计划生育工作的使命包括可以决定我们期望得到的孩子数量和生育间隔。

我国的剖宫产率较高，“二孩政策”的全面实施，使剖宫产史在临床中成为常见问题，无论本次流产是否为瘢痕子宫妊娠，都应将预防人工流产后的非意愿妊娠作为重点问题与服务对象进行讨论并加以落实[12]。多次人工流产史是剖宫产瘢痕妊娠及复发性剖宫产瘢痕妊娠的间接危险因素[19]，并且有研究发现，妊娠次数是剖宫产瘢痕妊娠的高危因素，在其他因素不变的情况下，妊娠次数每增加1次，剖宫产瘢痕妊娠发生的风险升高1.397倍[20]。本研究中有剖宫产史的人工流产，在已生育女性中重复人工流产中占39%，非重复人工流产中占36%。已生育1孩女性中既往剖宫产者，重复人工流产中占38.9%，非重复人工流产中占36.1%。指导剖宫产史女性尽早落实高效避孕方法，减少意外妊娠的发生不但可以减少高危人工流产次数，而且是预防以及减少剖宫产瘢痕妊娠的关键。

四、避孕方法以及术后避孕方法的落实

如果无生育要求女性可以正确并持续地使用避孕器具，孕产妇死亡率大约能下降25%～35%[21]。在20世纪90年代，我国已婚育龄女性中，中长效避孕方法使用率可达79.8%，2000年以后长效避孕方法的使用率却逐年下降，其中男性及女性绝育术下降尤为明显，而避孕套的使用率呈明显上升趋势。1980年全国的避孕套平均使用率仅为2.35%，2010年上升至9.32%。有研究发现我国“二孩”政策放宽后，夫妻更容易选择避孕套和其他短效避孕方法，减少了长效可逆避孕方法(LARC)的选择[22]。

大数据分析表明，短效避孕方法使用比例的上升与人工流产水平的上升关系密切。短效避孕方法比例每增加1%，人工流产活产比同时上升大约4.1%，两者呈明显的线性关系[23]。WHO指出屏障避孕方法即使使用方法完全正确，仍然存在较高的避孕失败率，故不能接受非意愿妊娠风险的女性应谨慎选择[24]。

人类发展指数(HDI)越高的地区，短效避孕措施使用比例越高，例如，北京和上海HDI分别为0.869和0.843，全国最高，其短效避孕措施使用比例高达67.7%和40.2%，同为全国最高[1]。本研究中已生育女性不论是重复性人工流产女性还是在非重复性人工流产女性，避孕套是主要的避孕方法，分别占70.2%，72.6%。而且我国妇女高效避孕率低，高效避孕方法知晓度不高，人工流产率居高不下[4]。2013年一项在全国30个省市296家医院对7.9万流产妇女的调查显示，44.4%人工流产对象妊娠的原因是未避孕[25]。本研究中不论是已生育重复人工流产女性或是非重复流产女性，此次意外妊娠的主要原因是未避孕，且所占比例分别为40.9%和43.4%。

2018年《女性避孕方法临床应用的中国专家共识》中提出：对于2年内无生育计划的妇女，应将IUD和皮下埋植剂作为首选的避孕方法，并且在人工流产后即时落实。对于近期内有生育计划的妇女，建议选择COC，以避免6个月内的再次妊娠。除非不宜使用上述避孕方法，原则上不推荐依赖于使用者行为的避孕方法如避孕套[12]。2018年“第二次巴黎宣言”呼吁采取行动，是时候向男性提供新的，可靠的，安全、有效、可逆的避孕选择，以便他们能够为其伴侣分担更多的避孕责任，期待男性避孕时代的到来[26]。

本研究中的数据来源北京三级甲等专科医院，患者普遍高知、经济独立，然而这部分女性中仍然有高比例重复人工流产率，术后LARC落实率重复人工流产者中占35.6%，非重复人工流产者中占16.7%，不论是否为重复人工流产已生育女性中依然有近1/3者人工流产后使用避孕套，与我们的预期目标还有一定的差距，我们未来的工作依然任重而道远，下一步工作中在做好流产后关爱的同时，前提避孕关口开展产后避孕不仅仅是为了更好的落实LARC，更是普及合理的妊娠间隔，建议在适当的妊娠间隔下尽早再生育，避免高龄妊娠，并且做好妊娠计划，真正做到有计划的生育。