不同促排卵方案对卵巢低反应者行IVF-ET临床效果的Meta分析

李桃梅，毋梦兰，黄海溶，黄元华*

(1.海南医学院第一附属医院生殖医学科，海口 510100；2.郑州大学第一附属医院生殖医学科，郑州 450000；3.海南医学院公共卫生学院 流行病教研室，海口 510100)

卵巢低反应患者在实施IVF-ET治疗时面临着许多问题，比如临床妊娠率低、移植周期取消率高、移植胚胎少和获卵数少等问题。据统计，在接受辅助生殖技术治疗的不孕症妇女中卵巢低反应者发生率为9%～24%[1]。其中卵巢低反应女性的临床妊娠率仅10%～20%[2]。由于我国生育政策的变迁，当前高龄以及卵巢低反应患者的数量在逐渐增长，现已成为生殖医学的难点之一。以往虽然有不少的促排卵方案的比较，但仅仅局限于两种或三种方案的比较，且大多数为回顾性病例分析，纳入条件不一致。到目前为止，尚无研究将常规促排方案及温和刺激方案两大类同时进行对比，无法做到有效全面客观地评价不同促排方案的优缺。因此本研究通过检索不同促排卵方案在IVE-ET中对卵巢低反应者进行meta分析，从周期临床妊娠率、周期移植取消率、受精率来探讨常规促排卵方案与微刺激的临床效果，为卵巢低反应患者寻求一种合适的促排卵方案。

资料与方法

一、文献资料

通过计算机全面检索数据库，其中主要包括CBM、CNKI、VIP、万方等中文数据库；PubMed、Cochrane Library 、EMbase 等英文数据库，检索时限为建库至2019年1月。采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。中文检索词：体外受精-胚胎移植、卵胞浆内单精子注射、IVF-ET、ICSI、卵巢低反应、POR、控制性促排卵、COS、COH。英文检索词：In vitro fertilization-embryo transfer、IVF-ET、ICSI、Intracytoplasmic sperm injection 、poor ovarian Response、controlled ovarian hyperstimulation。纳入标准：(1)研究类型：公开发表的随机对照临床试验(RCT)或临床对照试验(CCT)，文献语种为中、英文。(2)研究对象：需要进行IVF-ET/ICSI的卵巢低反应者(POR)。POR诊断符合2011年博洛尼亚标准[3](至少符合以下3 项特征中的2 项)：①女方高龄(≥40岁)，或存在POR的其他任何一项风险因素；②卵巢刺激方案下获卵数≤3枚)；③辅助检查提示低储备可能(即AFC显示双侧共5～7枚窦卵泡或AMH 0.5～1.1 ng/ml)。(3)干预措施：试验组-采用常规促排卵方案(长方案、短方案、拮抗剂方案)；对照组-采用微刺激方案(克罗米芬或来曲咗)。文献排除标准：排除重复、数据缺失及错误等文献。

二、研究方法

1.评价指标：主要结局指标为临床妊娠率，次要结局指标为流产率、移植周期取消率、受精率等。

2.文献筛选和资料提取：采用noteexpress管理文献，并筛重。由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时先阅读题目，排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。资料提取内容包括：(1)纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者等；(2)研究对象的基线特征和干预措施；(3)结局指标。

3.纳入研究的方法学质量评价：根据 Cochrane Review’s Handbook RCT 偏倚风险评价标准进行质量评价。主要评价标准为：(1)随机方法是否正确；(2)是否采用分配隐匿；(3)是否采用盲法；(4)失访及其处理是否恰当；(5)结果完整性；(6)基线是否相似；(7)其他偏倚来源。按满足的质量评价标准，符合7项评分为 A级，符合至少2项评B级、符合1项评C级，质量评价由两名作者单独完成，如出现分歧则请第三方参与决定。

三、统计学分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。二分类变量采用OR表示；数值变量采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)。各效应量均以95%可信区间(CI)表示。对多个研究结果进行异质性检验，若多个同类研究具有同质性(P>0.10，I2<50%)，则使用固定效应模型计算合并统计量。若研究间具有异质性(P<0.10，I2>50%)，则使用随机效应模型进行分析。

结 果

一、检索结果及纳入研究的基本特征

初检共获得文献2 816篇，分别是CBM 33篇、CNKI 91篇、万方 304篇、VIP 226篇、PubMed 1 693篇、EMbase 386篇、The Cochrane Library 83篇，经逐层筛选，最终纳入 9个 研究。根据严格筛选最终纳入 9篇文献，共计 1 982例POR患者。其中 GnRH 激动剂长方案组总计纳入488例，激动剂短方案组总计纳入467例，GnRH 拮抗剂组总计纳入211例，微刺激组总计纳入816 例(表1)。

表1 纳入研究的文献基本情况

注：T为实验组(常规促排方案)；C为对照组(微刺激)；1为临床妊娠率；2为流产率；3为移植周期取消率；4为受精率

二、Meta分析结果

1.周期临床妊娠率：9个研究报道常规促排卵方案与微刺激方案的周期临床妊娠率无异质性(P=0.17，I227%)，采用固定效应模型合并分析。结果显示无显著性差异[OR=1.17，95%CI(0.92，1.49)，P=0.20](图1)。

图1 常规促排卵方案与微刺激方案临床妊娠率的Meta 分析

2.流产率：5个研究报道常规促排卵方案与微刺激方案的流产率无异质性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效应模型合并分析。结果显示无显著性差异[OR=1.01，95%CI(0.53，1.94)，P=0.97](图2)。

3.周期取消率：8个研究报道长方案与微刺激方案的周期取消率有异质性(P=0.004，I2=62%)，采用随机效应模型合并分析。结果显示，常规促排卵方案的周期取消率显著低于微刺激[OR=0.40，95%CI(0.26，0.60)，P=0.000 01](图3)。

4.受精率：7个研究报道常规方案与微刺激方案受精率无异质性(P=0.60，I2=0%)，采用固定效应模型合并分析。结果显示：[OR=0.89，95%CI(0.78，1.01)，Z=0.86，P= 0.07]，无显著性差异(图4)。

图2 常规促排卵方案与微刺激方案流产率的Meta 分析

图3 常规促排卵方案与微刺激方案移植周期取消率的Meta 分析

图4 常规促排卵方案与微刺激方案受精率的Meta 分析

讨 论

一、控制性超促排卵中卵巢低反应、卵巢储备和卵母细胞质量

卵巢低反应是指卵巢皮质区卵泡生长、发育，形成可受精的卵母细胞的能力低下，在超排卵(COH)过程中表现为卵巢对促性腺激素(gonadotropin，Gn)刺激反应不良，卵巢刺激周期发育的卵泡数量少、人绒毛膜促性腺激素(HCG)日血雌二醇(E2)峰值低、促性腺激素(Gn)用量多、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率较低[13-14]。卵巢低反应源于卵巢储备低下和/或卵泡对促性腺激素反应低下，其中前者是主要因素。卵巢储备低下主要与年龄密切相关，并关联到卵母细胞质量。后者与临床用药和卵泡本身的功能状态有关。出生时始基卵泡有200万个，儿童期卵泡退化，到青春期时约剩下30万个， 随着年龄增加，卵泡不断在损耗，直到围绝经期时达到卵泡数量快速下降。卵巢的卵泡细胞数量减少及卵母细胞质量降低是导致卵巢生殖功能衰退的主要原因。有文献报道年龄35岁后卵巢功能迅速衰退[15]。根据卵巢低反应的临床表现，有两种方案，一是控制性超促排卵，通过增加Gn的剂量或提高卵巢的反应性来增加获卵数，它以卵巢具备一定的储备为基础；另一种是温和刺激/微刺激/自然周期方案，降低促性腺激素用量，强化卵泡发育中的优质卵泡选择以提高获得卵母细胞质量，如自然周期、微刺激方案、温和刺激方案等，常用于卵巢储备明显低下或卵母细胞质量下降的情形。目前各种方法的临床效果，报道不一致。

二、卵巢低反应/低储备的促排卵方案

激素水平是维持卵泡进入到促性腺激素依赖阶段后发育的关键因素，包括FSH和LH，在卵泡在月经周期早期对FSH的依赖性更强。控制性超排卵正是基于这一原理通过高剂量的促性腺激素时大量卵泡生长而设置的。然而多卵泡生长所分泌的雌二醇水平过高使得卵泡发育与激素水平不一致，诱发不成熟LH峰释放，严重影响卵母细胞的生育功能，临床上基于控制不成熟LH峰和垂体内源性FSH/LH释放设计了许多控制性超排卵辅助措施——垂体抑制方案。长方案通过降调节抑制内源性LH峰，抑制卵泡黄素化。长方案即可以过度抑制垂体功能，也可以抑制不足。如果抑制过度，则降低卵巢的反应性，从而导致Gn时间长、Gn用量大。短方案则利用依据垂体的flare-up效应，导致内源性Gn迅速释放，同时添加外源性Gn，共同作用募集卵泡，随后内源性Gn不再作用，继续由外源性Gn作用，促进卵泡募集、发育。同时抑制垂体作用，预防过早LH峰。拮抗剂方案利用GnRH-ant与内源性GnRH受体竞争结合，阻断内源性Gn释放，血清LH及FSH水平的下降，不需要垂体降调节，通过外源性Gn促进卵泡发育，同时使用拮抗剂，可以预防过早出现的LH峰。目前尚未明确3种控制性超促排卵方案临床结局存在差异。

卵泡发育过程中卵泡选择是保障胚胎质量的重要机制。超促排卵的高促性腺激素的应用有可能损伤卵母细胞和降低这一卵泡选择机制的作用，从理论上讲，在卵巢低储备的状态下可能更为突出。一些作者采用了微刺激/温和刺激方案，甚至是自然周期方案处理因卵巢储备不足导致控制性超促排卵过程中的卵巢低反应和卵母细胞质量低下，通过放弃追求卵母细胞数量，以获取较少但较高质量的卵母细胞已取得较好的临床妊娠结局。微刺激无需GnRH-a降调节，月经第2-5天开始使用CC/LE，共5 d停药，CC/LE给药同时开始添加Gn，LE和CC通过抑制子宫内膜雌激素受体，负反馈刺激FSH、LH的分泌，有利于卵巢卵泡募集，生长、发育、成熟。此方案可以减少Gn的用量及时间，费用少，但是移植周期取消率较超促排卵方案高。

三、应用不同方案卵巢低反应患者卵泡发育及卵母细胞质量

由始基卵泡到优势卵泡，主要经过了卵泡的募集、卵泡的选择、卵泡的优势化等过程。主要与黄体-卵泡转换期的激素水平有关[16]，其中在黄体晚期，FSH分泌增加，超过FSH最低阈值后，可以募集到下一周期的卵泡簇。在卵泡期LH分泌增多，超过LH最低阈值后，继续促进卵泡发育成熟。长方案和短方案都是利用GnRH-a的作用，增加血清中FSH水平，超过阈值后，可以募集到更多的卵泡数。并且抑制内源性促性腺激素分泌，因此可以防止内源性LH峰。接着给予外源性Gn，继续增加血清中FSH水平。可以获得更多卵泡的进一步发育和成熟。 拮抗剂方案首先给予Gn增加FSH水平募集更多卵泡。接着利用GnRH-ant作用，防止内源性LH峰，避免小卵泡逃逸闭锁。因此卵泡进一步发育及成熟。微刺激方案通过克罗米芬/来曲唑抑制雌激素分泌，从而抑制下丘脑和垂体的负反馈，导致内源性FSH上升诱发卵泡的发育。自然周期中卵巢正常产生一个优势卵泡，不需药物干预，依靠体内FSH及LH激素变化。排卵通常发生在LH峰后34-35 h。

虽然超促排卵方案可以获得更多的卵泡发育，但是促排卵过程中使用超生理的Gn总量导致超生理水平的FSH激素及雌激素。有研究[17]表明过高的FSH值和过高的雌激素水平影响卵母细胞正常减数分裂，使得卵母细胞的质量下降，更多的胚胎出现异常染色体。从而导致流产率高，妊娠率低[18-19]。同时针对超促排卵使用超生理Gn量的问题，有研究提出微刺激方案或自然周期，相应减少Gn用量或无Gn。虽然获卵数少，但卵母细胞质量好。 那么三种方案的临床妊娠率是否有差别。

四、应用不同方案下卵巢低反应患者IVF-ET临床结局

本研究系统地评价了常规促排卵方案与微刺激方案的移植周期取消率、流产率、受精率、促排卵临床妊娠率等的结局指标。发现在移植周期取消率上常规促排卵方案低于微刺激方案，在流产率 、受精率、促排卵妊娠率等方面两种促排卵方案无显著性差异。长、短方案利用GnRH-a降调节抑制垂体状态，抑制内源性反应，导致体内的FSH及LH低。卵泡发育完全依靠外源性Gn，因此Gn总量及天数增加。拮抗剂方案无需降调节，利用GnRH-ant与内源性GnRH受体竞争结合，阻断内源性Gn释放，血清LH及FSH水平下降。停用药物后垂体功能恢复致Gn用量及天数减少。微刺激方案无需降调节，接近自然生理卵泡发育情况。利用克罗米芬/来曲唑等药物来抑制雌激素分泌，负反馈刺激FSH、LH分泌，同时抑制雄激素转化为雌激素。雌激素下降，雄激素水平升高，使得卵泡上FSH 受体的敏感性增加，刺激胰岛素样生长因子和FSH 的协同作用，共同促进卵泡的发育[20]，克罗米芬和来曲唑除了作用于下丘脑，还作用于子宫内膜。竞争性结合子宫内膜的雌激素受体，导致雌激素受体数目减少，导致子宫内膜正常增生受限和内膜不能转化成分泌期，子宫内膜容受性欠佳，移植周期取消率高，临床妊娠率低。我们报道结果与2011年Yoo 等[21]报道结果相似。

五、结论与展望

总的来说，常规促排卵方案移植取消率低，但最终与微刺激方案的促排卵周期临床妊娠率比较无显著性差异。提示可能与不同促排卵方案卵母细胞质量及胚胎质量、胚胎着床率等有关。对于高龄POR患者，给予大量Gn可能获得更多卵泡，但卵母细胞质量和受精率却下降`。微刺激方案虽获卵数少，但能获得相对质量更好的卵母细胞和供移植胚胎。加大促性腺激素总量的治疗方式虽然获得更多卵母细胞并不能有效地改善患者卵巢低反应的临床妊娠率。对于高龄卵巢低反应不孕女性，超促排卵方案与微刺激方案临床结局没有差异，应该恰当放弃多卵泡，选择质量高的卵母细胞移植。减少促排卵周期，减少高Gn带来的副作用，减轻经济负担。但本次meta分析结局指标未评价卵母细胞质量、胚胎质量、胚胎着床率等指标，并且没有考虑年龄因素，进一步研究中应该把所有因素考虑。