加速康复外科治疗护理措施对肝癌患者术后肝功能的影响

沈春蕾　唐成武

[摘要] 目的 探讨加速康复外科治疗护理措施对肝癌患者术后肝功能的影响。 方法 2015年5月～2018年5月间73例肝癌患者在本院行手术治疗，其中36例患者接受加速康复外科治疗护理措施（加速康复组），其余 37例患者接受常规治疗护理措施（对照组）。比较两组患者术后肝功能结果。 结果 加速康复组术后第4天和第7天直接胆红素、间接胆红素水平较对照组明显降低（P<0.05），而胆碱酯酶水平较对照组明显升高（P<0.05）。加速康复组术后第4天和第7天谷丙转氨酶、谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶水平较对照组明显降低（P<0.05）。 结论 加速康复外科治疗护理措施能显著促进肝癌患者术后肝功能恢复。

[关键词] 肝癌;加速康复外科;肝切除;肝功能;围手术期

[中图分类号] R473.73          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0143-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of enhanced recovery after surgery on postoperative liver function in patients with liver cancer. Methods From May 2015 and May 2018， 73 patients with liver cancer were given surgery in our hospital. 36 patients were given enhanced recovery after surgery（enhanced recovery group）， and the remaining 37 patients were given routine care measures（control group）. The liver function results of the two groups were compared. Results The levels of direct bilirubin and indirect bilirubin in the enhanced recovery group were significantly lower than those in the control group on the 4th and 7th day after surgery（P<0.05）， while the cholinesterase level was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The levels of alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase and glutamyl transpeptidase were significantly lower in the enhanced recovery group than those in the control group on the 4th and 7th day after surgery（P<0.05）. Conclusion Enhanced recovery after surgery measures can significantly promote liver function recovery in patients with liver cancer.

[Key words] Liver cancer; Enhanced recovery after surgery; Liver resection; Liver function; Perioperative period

肝癌是我国目前第四位常见的肿瘤，而其致死率位列第三，已经成为严重危害国民健康的公共卫生难题[1]。手术切除是除肝移植之外针对肝癌目前最有效的治疗手段[2]。然而肝癌手术往往给患者带来巨大的手术创伤和全身应激反应，导致术后肝脏功能受损、恢复缓慢、生活质量下降且影响后续治療[3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是上世纪70年代兴起的以减轻术后应激、加速术后康复为目的的围手术期干预措施[4]。ERAS措施的成功实施需要麻醉、外科和护理等多学科相互配合。护理措施贯穿了ERAS全程，与麻醉和外科手术紧密结合，起到了非常重要的作用[5]。本研究将加速康复外科理念指导下的围手术期治疗护理措施应用于肝癌手术患者，探讨其对肝癌患者术后肝功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2015年5月～2018年5月间在本院行手术治疗的73例肝癌患者，其中36例患者接受加速康复外科治疗护理措施（加速康复组），其余 37例患者接受常规治疗护理措施（对照组），两组其余治疗相同。纳入标准：年龄75岁以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A～B级;无其他手术禁忌证;签署治疗知情同意书。两组患者的一般资料无显著统计学意义（P>0.05）（表1）。

1.2 围手术期护理措施

两组患者均接受开放肝癌根治术，两组患者术后均接受护肝补液对症治疗。加速康复组采用ERAS理念指导下的治疗及护理措施（由手术前、手术中和手术后三个阶段组成）：①术前对照组行常规术前沟通;加速康复组入院48 h内在常规术前沟通的基础上，给予心理护理，减少患者及家属的焦虑情绪。对照组术前1天服用肠道清洁液进行肠道准备，术前禁食12 h 禁饮4 h;加速康复组不常规进行肠道准备，术前2～3 h饮10%葡萄糖溶液500 mL。②术中，对照组麻醉后行留置导尿，术后2～7 d拔除，不进行常规术中保温;加速康复组在手术室麻醉前行留置导尿，术后1 d拔除，对术中输液采用加热器加热，腹腔冲洗时使用温水冲洗，术中使用加热毯防止体温过低，术中护士应提醒麻醉医生注意控制术中输液速度及总量在1500 mL以内，手术当天输液总量2500 mL以内。③术后对照组按照患者意愿进行下床活动，肛门排气后再开始饮水并逐渐恢复饮食，静脉镇痛泵48 h，使用阿片类药物;加速康复组术后1 d早期下床活动，术后1 d少量饮水并逐渐恢复饮食，术后静脉使用非甾体类镇痛药物。

1.3 观察指标

观察比较两组术后1周内肝功能变化：主要包括血清直接胆红素（DBILI）、间接胆红素（IBILI）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、谷氨酰转肽酶（GGT）、胆碱酯酶（CHE）。肝功能指标采用贝克曼库尔特AU 5800全自动生化分析仪进行检测。

1.4统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组血清直接胆红素、间接胆红素及胆碱酯酶比较

两组患者术前直接胆红素、间接胆红素及胆碱酯酶水平无显著差异，术后第1天两组患者直接胆红素、间接胆红素水平较术前明显升高，胆碱酯酶水平较术前明显降低，但两组间无显著差异。而加速康复组术后第4天和第7天直接胆红素、间接胆红素水平较对照组明显降低（P<0.05），而胆碱酯酶水平较对照组明显升高（P<0.05）（表2）。

2.2两组谷丙转氨酶、谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶比较

两组患者术前谷丙转氨酶、谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶水平无显著差异，术后第1天两组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶水平较术前明显升高，但两组间无显著差异。而加速康复组术后第4天和第7天谷丙转氨酶、谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶水平较对照组明显降低（P<0.05）（表3）。

3讨论

手术切除是除肝移植之外针对肝癌目前最有效的治疗手段，但是肝切除手术创伤巨大，往往会给患者带来巨大的生理和心理上的应激反应，导致机体内环境及免疫功能紊乱[6，7]，延迟术后恢复，降低术后生活质量[8，9]。传统的围手术期措施很難有效降低手术应激，因此需要采用更为有效的围手术期治疗护理措施，以减轻术后应激，促进患者快速康复。

ERAS理念是上世纪70年代兴起的以减轻术后应激、加速术后康复为目的的围手术期干预措施[4，10，11]，采用很多不同以往的措施[12，13]。经过临床验证，ERAS被证实能极大地减轻术后应激，加快术后康复[14]。

ERAS在肝脏外科的应用相对胃肠外科起步晚，虽然近年有少量研究将ERAS应用在肝脏手术的报道[15]，但国内肝脏外科医师对于ERAS在临床的应用较国外滞后。2015年由中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会通过对已发表文献进行分析和总结、以循证医学为依据，发表肝胆胰外科术后的加速康复专家共识（2015版）[16]，以期望促进肝切除手术患者术后快速康复，其用于临床实践并取得了阶段性成果[17]。

ERAS措施的成功实施需要麻醉、外科和护理等多学科相互配合。护理措施贯穿了ERAS全程，与麻醉和外科手术紧密结合，起到非常重要的作用，如术前的心理护理、术中的保温、术后早期下床等均需要护理团队配合。ERAS理念指导下的护理措施能有效地减轻其生理及心理应激反应，减轻疼痛及不适，降低术后并发症，缩短住院时间，使患者达到快速康复[5]。

本研究采用完整的围手术期ERAS理念指导下的治疗及护理措施[18-21]：①术前给予心理护理，减轻术前焦虑，使患者能更好地配合术前准备，并减少术后应激对肝脏的刺激;②不常规行肠道准备，减少对肠道微生态环境的干扰，减少肠道菌群移位及肠源性内毒性对肝脏的损害;术前饮葡萄糖液不仅可减轻饥饿感，减少对机体内稳态干扰[22];③术后早期拔除导尿管可促进早期下床，促进机体及肝功能恢复;④控制术中输液量，能减轻脏器负担，减少肝淤血;⑤术后早期恢复进食，能促进胃肠道功能恢复，增加肝脏营养供给，促进肝脏蛋白合成代谢及肝细胞再生[23]。Meta分析对肝切除术后早期肠内、肠外营养支持进行分析发现肠内营养更有利于肝切除术后患者肝功能的恢复[24，25]。早期的肠内营养还可以显著提高患者免疫力，减轻手术创伤造成的免疫抑制并降低术后并发症发生率[26];⑥术后合理镇痛能进一步促进术后早期下床，减轻应激，促进机体及肝功能恢复。

本文发现两组患者术前直接胆红素、间接胆红素、胆碱酯酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶水平无显著差异。术后第1天两组患者直接胆红素、间接胆红素水平较术前明显升高，胆碱酯酶水平较术前明显降低，但两组间无显著差异。而加速康复组术后第4天和第7天直接胆红素、间接胆红素水平较对照组明显降低（P<0.05），而胆碱酯酶水平较对照组明显升高（P<0.05）。同样，术后第1天两组患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶水平较术前明显升高，但两组间无显著差异。而加速康复组术后第4天和第7天谷丙转氨酶、谷草转氨酶及谷氨酰转肽酶水平较对照组明显降低（P<0.05），表明ERAS理念指导下的治疗及护理措施能显著降低手术应激，减少内环境紊乱，加快肝癌术后患者肝功能恢复，具有良好的临床应用价值。

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（收稿日期：2018-11-02）