经Wiltse入路联合伤椎置钉技术椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果

蔡志刚　穆臣会　郭氧

[摘要] 目的 探讨经Wiltse入路联合伤椎置钉技术椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的疗效。 方法 选择2016年1月～2018年1月在我院治疗的72例胸腰椎骨折患者进行随机分组，对照组与实验组各36例，对照组患者应用后正中入路治疗，实验组给予经Wiltse入路联合伤椎置钉技术椎弓根螺钉内固定，观察比较两组手术指标、VAS评分、椎体前缘高度、Cobb角差异。 结果 实验组术中出血量（120.53±15.69）mL、术后引流量（69.95±17.86）mL、VAS评分（2.43±0.93）分均較对照组明显下降（P<0.05），两组手术时间相比较无统计学意义（P>0.05）;术前、术后2周两组患者椎体前缘高度、Cobb角水平无显著差异（P>0.05）、术后1年两组患者椎体前缘高度、Cobb角水平有显著差异（P<0.05）。 结论 针对胸腰椎骨折患者经Wiltse入路联合伤椎置钉技术椎弓根螺钉内固定治疗效果显著，创伤小、安全性高，有效缓解疼痛，促进椎体高度恢复，值得推广应用。

[关键词] Wiltse入路;伤椎置钉技术;椎弓根螺钉内固定;胸腰椎骨折

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0065-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of Wiltse approach combined with injuried vertebral screw placement and pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods 72 patients with thoracolumbar fractures treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were randomly divided into the control group and the experimental group， with 36 patients in each group. The control group was treated with the posterior median approach. The experimental group was treated with Wiltse approach combined with injuried vertebral screw placement and pedicle screw internal fixation. The difference in surgical index， VAS score， vertebral front body height， Cobb angle between the two groups was observed and compared. Results The intraoperative blood loss（120.53±15.69）mL， postoperative drainage（69.95±17.86）mL， and VAS score（2.43±0.93） were significantly lower in the experimental group than those in the control group（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time between two groups（P>0.05）. There was no significant difference in vertebral height and Cobb angle between the two groups before and 2 weeks after operation（P>0.05）. There was a significant difference in vertebral front body height and Cobb angle between two groups one year after operation（P<0.05）. Conclusion For patients with thoracolumbar fractures， Wiltse approach combined with injuried vertebral screw placement and pedicle screw internal fixation is effective， with less trauma and high safety， which effectively relieves pain and promotes vertebral height recovery. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Wiltse approach; Injuried vertebral screw placement; Pedicle screw internal fixation; Thoracolumbar fracture

胸腰椎承受人体较大负荷，易被外力损伤，为脊柱骨折多发部位，多出现爆裂性骨折、压缩性骨折[1-2]。手术为临床治疗胸腰椎骨折的重要方法，后正中入路跨伤椎椎弓根螺钉固定术为临床治疗胸腰椎骨折的重要方案，但该方案需要对双侧多裂肌、棘肌进行剥离，影响正常动力稳定结构，患者术后易出现腰背疼痛无力、远期伤椎椎体高度丢失等并发症[3-5]。本文通过对我院收治的胸腰椎骨折患者分组，讨论治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年1月～2018年1月在我院治疗的72例胸腰椎骨折患者进行随机分组，对照组与实验组各36例，其中实验组男16例，女20例，年龄18～61岁，平均（45.69±4.06）岁，骨折节段：T11椎体7例，T12椎体9例，L1椎体12例，L2椎体5例，L3椎体3例;对照组男17例，女19例，年龄19～62岁，平均（46.74±5.12）岁，骨折节段：T11椎体6例，T12椎体10例，L1椎体11例，L2椎体6例，L3椎体3例。两组患者的一般资料比较均无显著差异（P>0.05）。

纳入标准：患者均自愿参与签署知情同意书，经院伦理委员会批准，经临床诊断符合胸腰椎骨折诊断标准，临床资料完整，病程<2周，无神经症状，骨折块无翻转情况，X线检查椎体高度压缩>30%，后凸畸形>20°，伤椎椎弓根完整，为单节段新鲜且不需要行椎管减压压缩性或爆裂性骨折[6]。排除标准：精神系统疾病、手术禁忌证、妊娠期、哺乳期、血管损伤、血液系统疾病、重要脏器损伤、脊髓神经损伤、代谢性疾病、失访等[7]。

1.2方法

实验组应用经Wiltse入路联合伤椎置钉技术椎弓根螺钉内固定治疗，实施全身麻醉，俯卧位，将腹部悬空，应用C型X线机定位，常规消毒，骨折椎体平面为中心，后正中纵行切口入路，行8～10 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织，沿胸腰背筋膜表面分离到正中旁开2 cm左右，纵行将胸腰筋膜切开，寻找最长肌间隙、多裂肌，暴露关节突、横突，剥离小关节突外侧，应用人字嵴定位法为进针点，伤椎及上下相邻椎体置入椎弓根螺钉，放置预弯棒，撑开，伤椎螺钉垂直推顶复位，清洗术野，置入负压引流管，逐层缝合。对照组给予后正中切开，依次将皮肤、皮下和胸腰背筋膜切开，棘突两侧骨膜剥离椎旁肌至小关节突、椎板、横突，将椎旁肌牵开，充分暴露伤椎上下相邻椎体椎弓根进钉点，跨伤椎置入椎弓根钉，其他方法同实验组。两组患者术后均给予抗生素治疗，术后第2天开始主动抬高功能锻炼，术后第7天佩戴胸腰椎支具下床活动，结合患者实际进行腰背肌功能锻炼[8-9]。

1.3观察指标

记录两组患者手术指标包括：手术时间、术中出血量、术后引流量。术后1周应用疼痛视觉模拟评分VAS评价患者疼痛程度。记录两组治疗前后椎体前缘高度、Cobb角，侧位片上分别作伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板线的垂线，两垂线的交角即为矢状面Cobb角，伤椎前缘高度=伤椎前缘实际高度/伤椎前缘参考高度×100%。

1.4 统计学处理

数据资料利用SPSS19.0软件统计，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术指标及VAS评分比较

实验组术中出血量、术后引流量、VAS评分较对照组明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），两组手术时间相比较无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组椎体前缘高度、Cobb角比较

术前、术后2周两组患者椎体前缘高度和Cobb角水平无统计学意义（P>0.05），术后1年两组患者椎体前缘高度和Cobb角水平有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

胸腰椎承受较大负荷，易因外力导致损伤，是脊柱骨折多发部位，多为爆裂性骨折、压缩性骨折。椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，其中伤椎和上下相邻节段置入椎弓根的螺钉固定方案为三平面固定技术，该技术可提高稳定性，预防脊柱后凸畸形，避免矫正度丢失，有效预防内固定断裂等并发症。对双侧椎弓根完整的伤椎，应用双侧或单侧置钉固定目前仍存在争议。

后正中入路手术需分离椎旁肌肉，获得椎板视野，引起大面积肌肉分离、牵拉，增加术中出血量，椎旁肌血液不足、失神经支配导致萎缩，将椎旁肌分离后，手术通过瘢痕、椎板重新连接，影响稳定结构，易导致术后疼痛感，影响远期治疗效果[10]。Wiltse入路经最长肌、多裂肌间隙开展手术，该缝隙为生理缝隙，通过该方式入路，可保证棘肌、多裂肌完整性，手术切口小，难度低，可缩短手术时间[11]。不需分离棘肌、多裂肌两端，手术不会产生瘢痕，保证后柱符合完整性，不损伤深处神经，手术时不会一直牵引肌肉，术后可有效缓解肌肉肿胀感，有效缓解术后腰背部疼痛，利于术后功能锻炼[12]。同时该方法不影响横突、关节突的穿支血管产生损伤，血液流失量小，术后引流量小。Wiltse入路可获得椎弓根螺钉插入视野，不损伤关节突和关节囊，保证脊柱稳定性[13]。Wiltse入路手术过程中最重要的是找到多裂肌、最长肌缝隙位置，多数情况，该缝隙同棘突见距离为2 cm，胸腰部筋膜切开，将肌缝隙鈍性剥离，椎体的上关节突、横突相连处肌缝隙下，获得视野。Wiltse入路治疗胸腰椎骨折难度低，出血量少，切口小，可缩短治疗时间，缓解术后疼痛，发挥微创治疗优势。

胸腰椎骨折治疗需要有很好的力学支撑和力学稳定性，后正中入路短节段固定是目前治疗胸腰椎骨折的最重要广泛的基本技术之一，而生物力学研究表明单纯的跨伤椎短节段椎弓根固定对于严重的胸腰椎骨折在力学上缺乏有力支撑[14]。伤椎加用椎弓根螺钉具有以下优点：（1）提供良好的三点固定， 降低内固定系统的悬挂效应，从而减少后凸的形成;（2）降低平行四边形效应，增加稳定性;（3）避免对正常椎间盘的牵张，有利于伤椎形态的恢复;（4）分散钉杆连接的应力[15]。同时通过伤椎置钉发挥其对伤椎的撬拨作用使伤椎高度复位，复位过程中通过对伤椎的顶推作用使伤椎解剖复位，恢复正常脊柱的解剖结构，也带动移位进入椎管内的椎体后缘及骨折块复位，从而达到间接椎管减压的作用。

本研究显示，实验组术中出血量、术后引流量、VAS评分均明显低于对照组（P<0.05），但在手术时间方面并无显著性差异（P>0.05）。术前、术后2周两组患者椎体前缘高度、Cobb角水平无显著差异（P>0.05），但术后1年实验组在椎体前缘高度、Cobb角水平优于对照组（P<0.05）。重建脊柱稳定性应最大限度防止损伤脊柱解剖结构，保证脊柱运动完整性，经Wiltse入路出血量小，术后疼痛感下降，避免术后发生椎体高度丢失情况[16]。Wiltse入路安全性高，操作简便，降低手术对患者的创伤，缓解术后疼痛，保护脊柱结构，降低并发症发生率。生物力学研究证实，伤椎置钉技术可安全有效地矫正后凸畸形，促进骨折复位，提高脊柱稳定性，降低矫形丢失发生率。

综上所述，经Wiltse入路联合伤椎置钉技术椎弓根螺钉内固定可安全有效治疗胸腰椎骨折，有效缓解疼痛，保证椎体高度稳定性，促进患者康复，显著改善预后，值得推广应用。

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（收稿日期：2019-05-09）