不同时间点静脉滴注氨甲环酸对老年股骨转子间骨折行InterTan内固定术后失血量的影响及安全性评估

刘程俊　谢直跃　段鑫　杨立明　顾祖超

[摘要] 目的 探讨不同时间点静脉滴注氨甲环酸对老年股骨转子间骨折行InterTan内固定术后失血及术后深静脉血栓栓塞（DVT）的影响。 方法 选择105例老年股骨转子间骨折患者随机分为5组，每组21例，A组于手术结束前15 min给予1 g氨甲环酸静脉滴注;B 组于手术结束前15 min、术后7 h给予1 g氨甲环酸静脉滴注;C组于手术切皮前给予1 g氨甲环酸静脉滴注;D 组于手术切皮前給予1 g氨甲环酸，7 h后再给予1 g氨甲环酸静脉滴注;E组为对照组，不给予氨甲环酸。检测术后第1、3天血红蛋白、红细胞压积，术后第1天活化部分凝血酶时间等血液学指标，通过Gross方程计算围术期总失血量，比较5 组患者术中、术后失血量差异，以及患者输血率、血栓性并发症发生情况。 结果 D 组围手术期总失血量，术后第1、3天血红蛋白及红细胞压积分别为（831.9±246.7）mL、（95.8±3.8）g/L、（86.6±6.7）g/L、（32.1±5.2）%、（29.3±4.1）%，均少于A组、B组、C组及E组（P<0.05）。E 组5项数值与其他各组比较有统计学意义（P<0.05）。A、B、C、D组患者的输血率（28.5%、19.0%、14.2%、9.5%）显著低于E组患者（42.8%），差异有统计学意义（P<0.05）。5组患者术后24 h凝血指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。5组患者术后均无腘静脉及其近端深静脉血栓及肺栓塞发生。 结论 手术切皮前给予1 g氨甲环酸，7 h后再给予1 g氨甲环酸静脉滴注在围手术期能够最大限度地减少术中及术后出血量。氨甲环酸在减少患者术后出血和输血率的同时，并不会增加DVT的发生。

[关键词] 氨甲环酸;股骨转子间骨折;失血;髋部联合加压交锁髓内钉

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0074-05

[Abstract] Objective To investigate the effects of intravenous infusion of tranexamic acid at different time points on postoperative blood loss and postoperative deep vein thromboembolism（DVT） after InterTan internal fixation in the elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods 105 elderly patients with intertrochanteric fractures were randomly selected and divided into 5 groups， with 21 patients in each group. Group A was given intravenous infusion of 1 g of tranexamic acid 15 min before the end of surgery; group B was given intravenous infusion of 1 g of tranexamic acid 15 min before the end of surgery and 7 h after surgery; group C was given intravenous infusion of 1 g of tranexamic acid before surgical incision; group D was given intravenous infusion of 1 g of tranexamic acid before surgical incision， and was also given intravenous infusion of 1 g of tranexamic acid after 7 h; group E was the control group and no tranexamic acid was given. Hematological parameters such as hemoglobin and hematocrit on the 1st and 3rd day after surgery， and partial thrombin activation time on the first day after surgery were detected. The total perioperative blood loss was calculated by the Gross equation. The differences in intraoperative and postoperative blood loss as well as the transfusion rate and thrombotic complications were compared between the five groups. Results The total blood loss during perioperative period， and the hemoglobin and hematocrit 1 day and 3 days after surgery in group D were（831.9±246.7） mL， （95.8±3.8） g/L， （86.6±6.7） g/L， （32.1±5.2）%， and （29.3±4.1）%， which were all less than those in group A， group B， group C and group E（P<0.05）. The five values in group E were statistically significant compared with the other groups（P<0.05）. The transfusion rate （28.5%， 19.0%， 14.2%， 9.5%） of patients in group A， B， C， and D was significantly lower than that in group E（42.8%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There were no statistically significant differences in coagulation indicators 24 h after surgery between the five groups（P>0.05）. There was no thrombosis of iliac veins and proximal deep vein and pulmonary embolism in the five groups after surgery. Conclusion Intravenous infusion of 1 g of tranexamic acid before surgical incision， and 1 g of tranexamic acid after 7 h can minimize the amount of intraoperative and postoperative bleeding during perioperative period. Tranexamic acid does not increase the incidence of DVT while reducing postoperative bleeding and blood transfusion rate.

[Key words] Tranexamic acid; Intertrochanteric fractures; Blood loss; Hip combined with compression interlocking nails

随着我国人口老龄化的逐步加重，老年髋部骨折患者逐年增多[1]，且大部分患者均需以手术治疗为主要的治疗手段。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和髋部联合加压交锁髓内钉系统（InterTan）已成为主要的手术方式。实践证明，InterTan是较之PFNA治疗效果更好的髓内固定方式[2]。然而同时，也有学者发现，尽管InterTan治疗不稳定型股骨转子间骨折具有更好的生物力学优势，但围手术期出血仍较多，老年患者术后恢复仍无预期顺利，术后复查血常规也常出现不同程度的贫血，这样一来不仅延长住院天数，而且增加并发症发生的风险[3]。因此，怎样减少老年转子间骨折患者行InterTan髓内固定手术围手术期隐性失血是目前亟待解决的问题。Brian H等[4]研究证实，使用氨甲环酸可以减少关节置换术中及术后的失血。但Zufferey PJ等[5]开展的一项多中心临床研究发现，应用氨甲环酸增加了術后VTE等并发症的发生率，不建议应用于相关髋部骨折的手术治疗中。目前国内外有关氨甲环酸在髓内固定治疗股骨转子间骨折中的应用、给药时间及方式鲜有报道。本研究主要探讨不同氨甲环酸静脉滴注给药时间对InterTan髓内固定治疗老年股骨转子间骨折围手术期失血的影响以及安全性的评估。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性研究我院2014年6月～2018年6月共105例行股骨转子间骨折InterTan内固定术患者的临床资料，其中男49例，女56例，年龄65～82岁，平均（75.8±5.2）岁。根据患者入院日期随机数方式分为5组，每组21例。A组于手术结束前15 min给予1 g氨甲环酸静脉滴注;B 组于手术结束前15 min、术后7 h给予1 g氨甲环酸静脉滴注;C组于手术切皮前给予1 g氨甲环酸静脉滴注;D 组于手术切皮前给予1 g氨甲环酸，7 h后再给予1 g氨甲环酸静脉滴注;E组为对照组，不给予氨甲环酸。所有参与者均本着自愿、尊重、知情的原则，符合医学伦理学原则及国内相关法律规定。各组间在年龄、BMI和手术时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

纳入标准：①诊断符合股骨转子间骨折;②老年患者，年龄≥65岁;③术前凝血功能正常，血红蛋白（Hb）≥80 g/L;④既往无血液系统病史;⑤术前血糖及血压控制稳定;⑥围手术期无明显肝肾功能异常。排除标准：①术前Hb<80 g/L;②合并高血压者经内科规范治疗后血压仍高于180/90 mmHg，或合并糖尿病者经内科规范治疗后血糖仍高于11.1 mmol/L;③术前彩超发现下肢深静脉血栓形成;④合并其他部位骨折。

1.2内固定材料

所有患者均采用Smith&Nephew公司生产的InterTan内固定系统标准手术器械及钛合金主钉、螺钉，其生物相容性好，符合ISO 21534标准要求。

1.3手术方法

所有患者均采用全身麻醉，术前30 min静脉滴注抗生素，手术由同一主刀医师完成，固定的手术助手团队配合，均选用Smith&Nephew公司InterTan髓内固定系统。患者平卧于骨科牵引床上，健侧髋关节屈曲90°外展，患肢先外旋纵向牵引再内旋，透视下复位骨折断端满意后予以常规消毒铺巾。于股骨大转子顶点上方沿股骨纵轴做手术切口约6 cm，于大转子顶点稍前方向髓腔打入导针，套筒保护下扩髓钻行股骨近端扩髓。沿导针插入InterTan主钉，透视下调整主钉深度，瞄准器辅助下打入导针，透视调整导针位置，并首先测量转子下拉力螺钉长度，以拉力螺钉钻于股骨外侧皮质钻孔后置入拉力螺钉，接着置入加压螺钉完成联合加压交锁，拧紧空心稳定螺钉。远端锁定后，近端拧入主钉尾帽。A组于手术结束前15 min给予1 g氨甲环酸静脉滴注;B 组于手术结束前15 min、术后7 h给予1 g氨甲环酸静脉滴注;C组于手术切皮前给予1 g氨甲环酸静脉滴注;D 组于手术切皮前给予1 g氨甲环酸，7 h后再给予1 g氨甲环酸静脉滴注;E组为对照组，不给予氨甲环酸。

1.4 术后处理

术后24 h内予以静脉滴注抗生素预防感染，术后常规使用帕瑞昔布镇痛，麻醉苏醒后即开始指导患者行股四头肌等长收缩功能锻炼，同时配合使用下肢静脉泵，预防深静脉血栓形成。术后根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的要求，选用依诺肝素规范化抗凝治疗。术后第2天患者能控制肢体活动后即鼓励患者于病床边坐立并在保护下短时间扶拐下地活动。

1.5观察指标

记录患者性别、年龄、体质量（Body Mass Index，BMI），术前及术后第1、3天血红蛋白（Hemoglobin，Hb）和红细胞压积（Hematocrit，HCT），术前及术后24 h活化部分凝血酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚体。通过Gross和Nadler方程[6]来计算围手术期总失血量，统计各组患者输血率（输血标准Hb<80 g/L）。术后7 d行双下肢血管彩超检查以明确是否发生DVT。

1.6 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件对患者手术前后参数变化的程度进行分析，所得计量资料采用（x±s）表示，采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料以[n（%）]表示，使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组患者术前血液学指标

5组患者术前Hb、HCT、APTT及D-二聚体浓度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 各组围手术期失血量、术后24 h及72 h的Hb及HCT比较

5组患者围手术期失血量比较差异有统计学意义（P<0.05）。E组失血量最多（1173.3±267.6）mL，D组失血量最少（831.9±246.7）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

D组患者术后24 h和72 h的Hb和HCT值均高于A、B、C、E组。而与此同时E组术后24 h及72 h的Hb及HCT值均小于A、B、C、D组（P<0.05）。

2.3各组术后APTT、D-二聚体及术后输血率比较

5组患者术后24 h的APTT及D-二聚体比较差异均无统计学意义（P>0.05）;A、B、C、D组术后输血例数均显著少于E组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4下肢血管彩超检查

5组患者均于术后7 d时行双下肢静脉血管彩超检查，观察是否发生DVT。结果显示5组均未出现下肢深静脉血栓及发生肺栓塞。

3 讨论

众所周知，由于老年患者通常合并有心脑血管、呼吸系统或内分泌系统相關疾病，因而手术耐受性较青壮年更差，围手术期失血容易引起较重的失血性贫血，造成手术切口及骨折的延迟愈合、术后并发症增多、延长住院时间。InterTan作为一种股骨近端髓内固定系统，手术切口小、操作较简单、术后生物力学性好、更适合此类骨折的老年患者[2]。但是，围手术期失血问题尤其是术后隐性失血已引起手术医生的重视，据报道[7]，股骨转子间骨折隐性失血可达到围手术期总失血量的83.3%。Bao N等[8]研究表明股骨扩髓等术中操作时引起的髓腔内出血是影响老年股骨转子间骨折患者围手术期失血的原因之一。同时，手术操作中的骨折复位、软组织分离等也可以加重围手术期失血。因此，如何减少围手术期失血是促进老年股骨转子间骨折患者术后快速康复的关键。

氨甲环酸是赖氨酸的衍生物，又被称为氨甲基环己酸、抗血纤溶环酸，化学名称为反式对氨甲基环己酸，它已经作为抗纤溶药物广泛应用于临床止血治疗。患者发生骨折以及骨折内固定手术所引起的创伤均会导致机体的应激反应，可导致纤维蛋白分解、血液内的纤溶亢进、从而激活局部纤维蛋白系统造成纤溶的出现。氨甲环酸能够和纤溶酶原上的赖氨酸结合部位强烈吸附，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白的结合，从而强烈地抑制纤维蛋白溶解和血栓降解，达到止血以及减少出血的目的[9]。虽然目前有大量的文献报道氨甲环酸在人工全髋关节置换术及人工膝关节表面置换术中的应用能够明显减少出血[10-13]并且不增加DVT及PE的发生率[14，15]，但是，由于同髋、膝关节置换患者相比，股骨转子间骨折患者平均年龄大，同时可能合并多个系统的疾病且伤后卧床时间相对较长，是DVT高发人群，故针对该部分患者围手术期使用氨甲环酸的安全性需要进一步研究。

虽然目前在骨科手术中氨甲环酸的使用越来越多，但是针对氨甲环酸使用的方式、剂量、时间等问题仍存在分歧。Good L等[16]认为静脉输注氨甲环酸可以迅速分布于滑膜组织中并且主要集中在切口周围组织，这恰好是局部使用氨甲环酸所无法有效达到的效果。Sarzaeem MM等[17]研究也认为静脉使用氨甲环酸可以有效地减少血红蛋白的下降和输血单位，并且可以更好地减少术后引流量。国外学者[18]早在2001年就发现氨甲环酸抑制纤溶反应的最低浓度为10 mg/L。Jaykar RP等[19]研究证实，静脉滴注1 g氨甲环酸可以安全有效地减少全髋、全膝关节置换术后的失血量和输血率。相关药物代谢动力学的研究[20]发现1g氨甲环酸静脉注射后可以维持约7 h的血药浓度。Imai N等[21]的研究发现切口关闭前静脉滴注氨甲环酸会减少失血量及异体输血量。而Gill JB等[22]研究显示术前使用氨甲环酸能够减少术中、术后及围手术期总失血量。

因此，结合上述相关文献的报道，本研究主要设计4种不同的给药方式：手术结束前15 min给予1 g氨甲环酸静脉滴注;手术结束前15 min、术后7 h给予1 g氨甲环酸静脉滴注;手术切皮前给予1 g氨甲环酸静脉滴注;手术切皮前给予1 g氨甲环酸，7 h后再给予1 g氨甲环酸静脉滴注。而通过本研究表明，手术切皮前给予1 g氨甲环酸，7 h后再给予1 g氨甲环酸静脉滴注，可以最大限度地减少围手术期失血量、减少术后24 h、72 h血红蛋白及红细胞压积的下降，减少患者术后的输血率，同时对APTT、D-二聚体并无明显影响，术后7 d下肢血管彩超并未发现DVT形成，这也是与国内外相关研究结果相吻合的[23-25]。通过以上研究结果，认为对老年股骨转子间骨折选择InterTan髓内固定治疗时，采用手术切皮前给予1 g氨甲环酸，7 h后再给予1 g氨甲环酸静脉滴注的治疗方式，不仅起到了抑制纤溶和启动止血效果的作用，同时又没有扰乱体内自身凝血系统相关凝血因子的正常功能，并且并没有增加术后DVT和PE发生的风险，因而是一种有效、安全的治疗方式。

本研究的不足之处在于：①样本量偏少;②对术后DVT的判断仅仅是通过临床症状观察和彩色超声检查，而不是采用下肢静脉造影这个金标准;③患者出院后随访时间较短，远期是否会出现血栓形成尚缺乏相关随访资料，有待于进一步观察;④检测相关凝血指标时未完整采集所有凝血7项指标;⑤本研究术后未对患者髋关节功能评分进行分析，尚欠缺患者术后早期髋关节功能活动评分对照资料。

综上所述，切皮前给予1 g氨甲环酸，7 h后再给予1 g氨甲环酸静脉滴注可以安全有效地减少老年股骨转子间骨折患者行InterTan髓内固定手术围手术期总失血量、降低异体输血率，同时并不影响凝血功能、也没有增加DVT及PE等并发症的发生风险，值得临床推广使用。下一步有条件的情况下，应建议开展多中心大样本量随机对照试验，为临床提供更多的帮助。

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（收稿日期：2019-04-16）