八个半综合征2例报告并文献复习

曹 露，李志强

“一个半综合征”合并同侧周围性面瘫称为“八个半综合征”，临床罕见，现将我院收治的临床表现为八个半综合征的脑桥梗死2例报道如下，并复习相关文献。

1 临床资料

病例1，男，61岁，农民。因“发现口角歪斜3 h”于 2017年7月21日入院。3 h前患者起床后家人发现其口角歪斜，伴头晕，有视物旋转，不敢睁眼，无耳鸣及听力下降，伴恶心，呕吐两次，均为胃内容物，无咖啡样物质，非喷射性，伴双手麻木感，无明显头痛，无言语不清，无明显肢体活动障碍，无肢体抽搐、意识障碍、大小便失禁，无发热、胸闷、心悸等症状，为求诊治急来我院，急诊查头部CT显示两侧基底节区及两侧侧脑室旁腔隙灶，遂以“脑梗死”收住我科。既往史：发现“高血压病”3 y余，最高血压达240/110 mmhg，未规律监测及治疗；发现“2型糖尿病”3 m余，最高空腹血糖11 mmol/L，服用“二甲双胍片”治疗，否认“冠心病”等病史。有吸烟史40 y，每日约20支，无酗酒嗜好。入院查体：血压120/80 mmHg，神志清楚，精神状态差，言语欠流利，记忆力、定向力、计算力、理解力等认知功能均大致正常，左侧瞳孔直径约3.0 mm，右侧瞳孔直径约2.5 mm，对光反射灵敏，右眼内收、外展受限，左眼内收受限，外展位时可见水平眼震，粗侧双耳听力基本正常，右侧额纹变浅，不能皱眉，眼裂变大，鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向左侧，伸舌无偏斜，咽反射存在，四肢肌力、肌张力、腱反射大致正常，双侧巴氏征阴性，颈软，双侧克氏征及布氏征(-)，面部及四肢浅感觉对称存在，四肢共济协调。实验室检查：白细胞10.81×109/L，中性粒细胞百分百87.1%；空腹血糖11.37 mmol/L，脂蛋白磷脂酶A2 769.36 ng/ml，同型半胱氨酸16.1 μmol/L，余血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、BNP、急性心梗全定量等项目正常，术前4项均阴性。心脏及颈部血管超声提示心内结构未见明显异常，左心室功能正常。右侧颈总动脉内-中膜局部增厚。头部TCD提示右侧椎动脉呈高流速改变，脑动脉弹性减退。头部MRI+DWI+MRA提示脑桥后部份较新鲜梗死灶；脑内多发腔隙灶；附见:双侧筛窦、额窦黏膜增厚；脑动脉硬化，右侧小脑前下动脉起始段、右侧大脑后动脉P2段局限性狭窄(见图1A、1B)。初步诊断为：(1)脑梗死(椎基底动脉系统)；(2)高血压病3级，很高危组；(3)2型糖尿病；(4)颅内动脉多发狭窄；(5)高同型半胱氨酸血症。入院后给予抗血小板聚集、降脂、稳定斑块、活血化瘀、改善脑循环、营养脑神经、保护脑细胞、止晕、降糖、降压等对症支持治疗11 d后右眼球仍内收受限，外展较前好转，左眼内收受限较前好转，左眼外展位时可见水平眼震。遗留右侧周围性面瘫，但较前有所恢复。

病例2，男，30岁，农民。因“头晕呕吐1 d，口角歪斜半天”于 2018 年1月7日入院。1 d前患者无明显诱因出现头晕，非旋转性，伴呕吐，为胃内容物，不含咖啡渣样物，半天前出现口角歪斜，左眼闭合困难，无胸闷、胸痛、气促，无肢体活动障碍、肢体抽搐，无意识障碍，无大小便失禁，在当地医院行头部CT检查未见明显异常，来我院就诊，急诊拟“面神经炎”收住我科。既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，无吸烟、酗酒嗜好。入院查体：血压110/80 mmHg，神志清楚，精神状态一般，言语清晰，记忆力、定向力、计算力、理解力等认知功能均大致正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，双眼球无眼震，粗侧双耳听力基本正常，左侧周围性面瘫，伸舌无明显偏斜，咽反射存在，四肢肌力、肌张力、腱反射大致正常，双侧巴氏征阴性，颈软，双侧克氏征及布氏征(-)，面部及四肢浅感觉对称存在，四肢共济协调。入院第2天患者出现复视，左眼内收、外展受限，右眼内收受限，右眼外展位时可见持续水平眼震。实验室检查：白细胞10.56×109/L，中性粒细胞百分百82.1%，血抗“O”试验300.06 IU/ml，尿蛋白(+) g/L，余凝血功能、肝肾功能、电解质、BNP、肿瘤全项、血免疫、术前4项等均正常。录像脑电图提示正常范围，头部MRI+DWI+MRA提示脑桥急性梗死灶，颅内血管未见明显异常(见图1C、1D)。为排除脑干脑炎、多发性硬化、Miller-Fisher综合征等疾病行腰穿检查，脑脊液常规生化类项目均大致正常，抗酸染色、墨汁染色均阴性，并送金域医学检验中心外检，结果提示脑脊液寡克隆区带阴性，脑脊液中及血清中抗AQP4抗体阴性，血清神经节苷脂抗体谱阴性。初步诊断:脑梗死。入院后给予抗血小板聚集、活血化瘀、改善脑循环、营养脑神经、保护脑细胞、止晕等对症支持治疗19 d后仍遗留左眼内收、外展障碍，右眼内收障碍，右眼外展位时可见水平眼震，但活动范围较入院时大。遗留左侧周围性面瘫，较前有所恢复。

图1 A：头部核磁共振DWI像示右侧脑桥被盖部高信号；B：头部MRA示右侧小脑前下动脉狭窄；C：头部核磁共振DWI像示左侧脑桥被盖部稍高信号；D：头部MRA示未见明显异常

2 讨 论

早在1943年Freeman[1]等人首先描述了不寻常的眼球运动障碍，包括一个方向的侧视麻痹和另一侧眼球核间性眼肌麻痹，但因临床罕见，关注不够，直到1967年才被Miller Fisher[2]首先命名为一个半综合征(one-and-a-half syndrome)。当一个半综合征伴同侧周围性面瘫，称为八个半综合征(eight-and-a-half-syndrome)，在1998年由Eggenberger[3]首次命名。一个半综合征是以眼球运动障碍为主要表现的特殊综合征，症状包括共轭水平凝视麻痹和核间性眼肌麻痹，临床表现为患侧眼球内收及外展障碍，对侧眼球内收障碍，外展时伴水平眼震。其发病机制是脑桥旁中线网状结构(PPRF)或外展神经核受损和内侧纵束(MLF)受损；位于展神经核附近的脑桥旁中线网状结构，发出的纤维到达同侧的展神经核和对侧的动眼神经内直肌核，支配双眼向同侧注视，若一侧脑桥旁中线网状结构损害，可出现双眼向病灶侧水平凝视麻痹；外展神经核支配同侧外直肌的运动神经元和核间神经元，后者轴突经对侧内纵束到对侧动眼核的内直肌核，一侧外展神经核损害产生双眼同侧凝视麻痹；当内侧纵束从对侧外展神经核的起始点穿过中线后，也会出现核间纤维的中断，导致病灶侧眼球不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震，即一个半综合征。面神经核膝环绕脑桥被盖部的外展神经核，这些纤维的损害可导致同侧下运动神经元面神经麻痹，即八个半综合征是伴有束状面神经损害的一个半综合征，临床表现为患侧眼球内收及外展障碍，对侧眼球内收障碍，合并患侧面神经周围性瘫痪。因未损害上丘及会聚反射通路，故眼球垂直运动与会聚反射正常。因病变在脑桥被盖部，未累及上行网状激活系统，故一般不会出现意识障碍。总结概括八个半综合征出现的解剖基础可是以下两种损害之一：(1)同侧脑桥旁中线网状结构和内侧纵束纤维和面神经核/束受损害；(2)同侧外展神经核和内侧纵束纤维和面神经核/束受损害。所以这种综合征很容易定位到同侧脑桥被盖部[4,5]。

八个半综合征最常见的病因有脑血管病、脱髓鞘病变、脑桥占位性病变、感染性疾病、外伤、基底动脉瘤、动静脉畸形等情况[5]，其中以脑桥被盖部的腔隙性脑梗死最为常见，这一部位最常由小脑前下动脉或基底动脉的脑桥旁正中动脉供血。Eggenberger认为因有时MRI检查未能显示微小病灶，经过详细的神经系统查体，该综合征的出现具有重要的临床定位价值，有助于疾病的早期诊断，必要时可行头部MRI脑干薄层扫描以发现责任病灶。此外，还要注意许多八个半综合征的变体，如“十五个半综合征”[6](一个半综合征合并双侧周围性面瘫)；“十三个半综合征”[7](八个半综合征加同侧三叉神经麻痹)；“九个半综合征”[8](八个半综合征加偏侧共济失调)。国内石庆丽[9]等人报道了1例八个半综合征合并双侧共济失调，这在国内外相关病例报道中非常少见。

本文第1例患者为脑血管病高危人群，神经系统查体符合八个半综合征典型表现，头部MRI证实病灶，机制为动脉粥样硬化斑块阻塞小穿支动脉。第2例患者为青年男性，虽无脑血管病危险因素，但神经系统查体符合八个半综合征典型表现，头部核磁证实病灶，脑脊液等检查排除其他疾病，最终诊断为脑梗死。治疗上仍以抗血小板聚集、降脂、稳定斑块、改善循环、活血化瘀控制危险因素等为主。因此，在临床工作中，如遇到“八个半综合征”的出现具有重要的临床定位价值，可行影像学检查确认病灶，寻找病因，对因治疗。