加速康复外科理念下胰十二指肠切除术后早期进食与乳糜瘘相关性研究

陈政，张振，冯伟，孟凡来，韩诗卉，林斌，石鑫

（徐州医科大学附属宿迁医院/南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁 223800，1.普外科，2.麻醉科，3.病理科）

胰十二指肠切除术操作复杂，术后并发症多，乳糜瘘就是并发症之一，相关研究报道乳糜瘘发生率可以高达10.8%，最近已经引起足够的重视[1-2]。加速康复外科理念已逐步在胰十二指肠切除术围手术期应用，指南建议术后早期进食能够加速患者康复[3-5]，但目前有相关研究显示胰腺术后早期经口或导管肠内营养会导致乳糜瘘的发生[1，6-8]，可见胰十二指肠切除术后早期进食是否切实可行和是否会导致乳糜瘘的发生尚存有争议[9]，并影响临床决策和加速康复外科措施的践行。因此本研究回顾我院2014年6月至2018年6月123例胰十二指肠切除术患者临床资料，探讨胰十二指肠切除术后早期进食是否会诱发和加重乳糜瘘，并进一步明确其危险因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2014年6月至2018年6月期间123例患者接受胰十二指肠切除术，为排除肠内营养方式及成分对研究结果的影响，28例接受鼻空肠或空肠造口营养治疗的患者予以排除，因此共有95例患者纳入研究。其中男54例，女41例，年龄47～77岁，平均（63.5±7.5）岁；术后病理学诊断：胰头腺癌44例，胆总管下端癌26例，壶腹部癌12例，十二指肠癌5例，胰头黏液性囊腺瘤3例，胰头黏液性囊腺癌2例，胰岛素瘤3例。手术方式：Whipple 88例，PPPD 7例。其中46例患者接受术后早期进食（早期进食组），49例患者接受肠外营养治疗（对照组）。

围手术期采用个体化的ERAS理念措施：重视影像学的精准评估，术中患者穿抗血栓压力带、空气保温毯，术中解剖离断器械为超声刀联合电刀，精细手术，力争每一步处理满意、不留隐患，胰头癌行标准的淋巴结清扫，完整切除钩突，淋巴结与标本整块切除，选择性行胰管空肠黏膜端侧吻合或胰腺空肠端侧吻合术，术后充分镇痛（地佐辛、芬太尼透皮贴、塞来昔布胶囊）、预防恶心呕吐（甲磺酸托烷司琼、甲氧氯普胺）、不常规泵生长抑素、依据患者食欲饮水、进食，食物种类由温水、米面粥类到逐步添加蒸煮的鸡蛋等含蛋白质食物，最后过度至正常饮食。术后早期活动，重视预防DVT（抗血栓压力带、下肢气压泵、阿司匹林、华法令），术后定时进行引流液生化检测：腹水常规、乳糜实验、培养和淀粉酶，依据引流情况及超声、CT等检查结果调整和拔除引流管，重视出院指导、患者教育及复诊随访工作。

1.2 早期进食及乳糜瘘诊断标准和治疗方法

早期进食：术后48 h内恢复饮水和进食；超过48 h进食的患者纳入对照组。术后并发症诊断依据中华医学会外科学分会胰腺外科学组：胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）进行诊断[1]。乳糜瘘诊断标准：术后≥3 d从引流管、引流管口或伤口引出乳糜样液体，2016年6月前采用乳糜定性实验阳性，之后采用定量检测（甘油三酯＞1.2 mmol/L），不论引流液量的多少即诊断为乳糜瘘；依据胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（2017）将乳糜瘘分为A、B和C三级[1-2]。乳糜瘘的治疗：主要是禁食联合肠外营养支持治疗或饮食控制即限制富含长链脂肪酸食物摄入；重视影像学动态评估；参照引流液细菌培养结果，不常规应用抗生素；保持引流通畅，延长引流管时间，带管出院回家；引流液少于10 mL考虑拔除引流管。

1.3 统计学分析

2 结果

123例胰十二指肠切除术患者中共有46例（早期进食组）患者耐受术后早期经口进食，不能耐受早期进食的77例患者中仅有28例耐受肠内营养支持治疗，有49（63.6%）例（对照组）接受全肠外营养支持治疗。早期进食组的术后住院时间为（13.6±7.8）d，短于对照组（17.8±12.4）d，差异有统计学意义（P=0.047），表明早期进食能够加速患者康复，缩短住院时间。具体见表1。

表1 早期进食组和对照组的观察参数对照表

两组各有10例患者发生乳糜瘘（P=0.874），早期进食组有7例为A级，3例为B级，对照组分别为6例和4例，严重程度分级比较差异没有统计学意义（P=0.639），但是早期进食组乳糜瘘诊断时间显著早于对照组[（4.6±0.7）dvs（6.7±0.9）d，P=0.001]。单因素分析显示乳糜瘘和恶性肿瘤、腹主动脉旁淋巴结清扫和清扫淋巴结个数有相关性（P＜0.05），而和术后早期进食没有相关性（P=0.874），表明早期进食不是乳糜瘘危险因素。多因素分析进一步表明腹主动脉旁淋巴结清扫和清扫淋巴结个数是独立危险因素（P＜0.05）。具体见表2。

表2 乳糜瘘危险因素分析

3 讨论

胰十二指肠切除术自1941年Whipple首次报道以来，虽然死亡率已降至5%以下，但是仍有很高的并发症发生率[1]。乳糜瘘已经被国际胰腺病研究组（ISGPS）和中华医学会外科学分会胰腺外科学组新纳入胰十二指肠切除术常见并发症范畴[1-2]。相关研究报道术后早期进食能够诱发乳糜瘘，但本研究显示胰十二指肠切除术后早期经口进食能够缩短住院时间，加速患者康复，并不会诱发和加重乳糜瘘。对比上述研究，我们认为可能的原因是，Malik等[6]的研究中患者并不是经口进食日常淀粉类食物，而是采取早期空肠营养，其营养液富含长链甘油三酯，而长链甘油三酯经肠淋巴回流，易加重乳糜瘘。而本研究中患者遵循平素饮食习惯，早期经口自主进食米、面淀粉类食物，这些食物能够缓解患者焦虑不适，刺激和促进胃肠功能恢复，同时没有大量长链脂肪酸的摄入不增加乳糜淋巴回流量，因此既能够加速患者康复，又不会显著增加腹腔淋巴液流量和压力，能够避免暂时闭合的淋巴管断端开放从而诱发乳糜瘘。Abu等[8]和Kim等[10]的研究也都是采取术后早期管饲营养支持，进而得出早期进食导致乳糜瘘发生的结论。综上可见，早期进食本身没有问题，但食物的种类是关键。我们认为早期进食的初期并不是以增加患者营养为主要目的，而仅仅是让患者尽早回归到日常生活形式上去，以此减少胃肠应激、促进胃肠等功能恢复，进而加速康复。可见，胰十二指肠切除术后饮食指导是必要的，术后早期进食淀粉类食物有利于患者康复，不会诱发和加重乳糜瘘。

因缺乏统一诊断标准，胰十二指肠切除术后乳糜瘘发生率报道差异较大[11-12]。van der Gaag等[13]回顾1996年至2007年609例胰十二指肠切除术患者病例资料，有66例（10.8%）患者发生乳糜瘘，Abu等[8]研究报道乳糜瘘发生率为16.3%，2016年Strobel等[14]回顾分析了3 324例胰腺手术患者，146例行胰十二指肠切除术患者发生乳糜瘘，占比12.5%。本研究中95例患者中有20例诊断为乳糜瘘，总发生率为21.1%，发生率稍高于文献报道。分析其主要原因可能为：（1）胰十二指肠切除术乳糜瘘发生率高于其他术式。Paiella等[15]依据ISGPS乳糜瘘诊断标准，回顾性分析945例胰腺手术患者，60.5%（26/43）的乳糜瘘患者发生在PD术后，远高于远端胰腺切除术后的30.2%。Kuboki等[16]也得出相似的结论，PD术后乳糜瘘占比70.6%（12/17），没有一例发生在部分胰腺切除术后。上述研究包括部分胰腺切除和远端胰腺切除等术式，而本组全部为胰十二指肠切除术，因此乳糜瘘发生率高于上述研究。（2）恶性肿瘤和广泛淋巴清扫是乳糜瘘的危险因素。Assumpcao等[7]研究揭示胰腺术后乳糜瘘患者中93.4%为恶性肿瘤患者。本研究中93.7%的患者诊断为恶性肿瘤并行根治性切除联合淋巴清扫术，胰头癌占比高达46.3%，胰头癌恶性程度高，更易侵犯周围淋巴和需要广泛的淋巴清扫，同时胰腺头颈部临近乳糜池，易于损伤，因此更易发生乳糜瘘。（3）本研究为回顾性研究，早期临床工作中没有常规对引流液的甘油三酯进行定量检测，仅进行乳糜定性实验，造成诊断标准、门槛降低，乳糜瘘患者增多，并且主要体现在A级患者数量和比例增大；Paiella等[15]应用ISGPS诊断和分级标准其A级瘘仅占23.3%。Abu等[8]报道乳糜瘘发生率为16.3%，其诊断标准为每日引出牛奶样液体大于200 mL或者甘油三酯大于1.5 mmol/L（131 mg/dL），明显高于ISGPS和本研究的诊断标准，因此发生率降低，但不能反映真实情况，有鉴于此，国际胰腺病研究组（ISGPS）才对其进行规范，以利于反映真实发生率和研究交流。

早期进食不是乳糜瘘危险因素，扩大淋巴清扫尤其是腹主动脉旁淋巴清扫是乳糜瘘的独立危险因素。Assumpcao等[7]研究表明淋巴结清扫个数和乳糜瘘有相关性，Pan等[17]研究显示腹主动脉旁淋巴清扫是术后乳糜瘘的独立危险因素。我们的研究和上述结论相符合。清扫淋巴结个数越多提示清扫范围越广泛，由于乳糜池和大的淋巴管临近胰腺头颈部，因此行胰十二指肠切除术时易于损伤，而扩大淋巴清扫将会更多地切断和损伤淋巴管，都会导致淋巴液的漏出。可见，预防术后乳糜瘘的关键不是什么时候进食，而是要术中精细操作、避免损伤乳糜池和妥善处理大的淋巴管。

综上所述，胰十二指肠切除术后早期进食有一定的个体耐受差异，但针对耐受患者早期进食安全可行，能够加速患者康复，并不会诱发和加重乳糜瘘，扩大淋巴清扫尤其是腹主动脉旁淋巴结清扫是胰十二指肠术后乳糜瘘的独立危险因素。