腹腔镜肝切除术治疗左肝内胆管结石的临床应用

杨明智，姚向庆，石铮

（福建医科大学附属第一医院 肝胆胰外科/福建省创伤医学中心/国家临床重点专科普通外科，福建 福州350005）

肝胆管结石的治疗原则为去除病灶、取净结石、解除胆道梗阻、通畅引流以及防治复发，规则性肝切除是治疗肝内胆管结石的重要手段，近二十多年来腹腔镜肝脏切除的应用取得了长足的进步[1]，手术切除肝脏的范围已从局部切除、楔形切除逐步扩展到半肝切除，手术例数也得到了快速增加，但是治疗肝胆管结石的原则仍然秉承了黄志强院士所提倡的以上方针[2]。肝切除操作技术复杂，术中出血不易控制，手术难度大，较之常规开腹肝切除，腹腔镜下显露以及止血等技术的实施更加困难，尤其在于合并肝内胆管结石的患者，相应肝叶存在一定程度的纤维化性萎缩，肝管多处于扩张、合并炎症而且伴有结石的状态，其管道残端一般不能用较宽切割闭合器切断，因为术中往往需要附加胆道镜探查取石等操作，无疑使手术步骤更加繁琐。现将福建医科大学附属第一医院肝胆胰外科2011年1月至2016年12月完成67例腹腔镜左肝切除病例资料分析报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究组67例，男29例，女38例。年龄36～69岁，平均（53.8±18.2）岁。全组病例均有反复发作的胆道结石或炎症的病史。术前均行必要的生化指标、肿瘤指标检查、上腹部彩超、CT或MRI的血管以及胆管的强化成像是必须之选，以明确肝血管及胆道解剖变异情况，并了解是否存在或排除合并胆管癌变等情况。除左肝胆管结石的诊断外，所有67例患者中合并胆囊结石43例、胆总管结石31例、右肝管结石4例。影像学显示患者均存在肝左外叶或左半肝不同程度的萎缩，伴随尾状叶及右半肝的代偿性增生，并伴不同程度的肝门部血管左旋，部分病例合并左肝管开口狭窄，外周胆管树扩张，扩张的胆管内多发结石（见图1）。3例有既往胆道手术史，其中2例为胆囊切除术，1例胆囊切除加胆道探查术。既往有胆源性胰腺炎病史3例，ERCP术后1例。合并高血压病4例，2型糖尿病2例，无其他严重心肺疾患，无凝血功能的显著异常。

1.2 手术方法

对于无结石及明显炎症的胆囊予以保留。行左半肝切除的标准是左内叶存在胆管结石或左肝管开口存在狭窄，如左肝管主干结石，但无左内叶胆管结石或肝叶的明显萎缩以及左肝管开口狭窄，可以考虑沿肝圆韧带左侧切除左外叶，再经肝管残端开口取出左肝管内残余结石。

所有患者采取全身麻醉，常规上腹部腔镜手术操作，肝圆韧带是很好的牵引组织，应切断后妥善利用。关键步骤如下：（1）处理第一肝门（见图2）。可用切割闭合器离断左肝动脉以及门静脉左侧分支，也可上夹后切断，当左外叶比较肥大或萎缩不明显时，也可先游离左肝蒂，并预置肝十二指肠韧带阻断带。（2）切开肝实质，处理左肝管（见图3）。用切割闭合器离断左肝管，当左肝胆管内结石较多，可直接切开，注意胆管后壁血管的止血。（3）用切割闭合离断左肝静脉（见图4）。左肝静脉汇入肝上下腔静脉的第二肝门外可完全游离显露，技术上已无难度，但原则上出于保护肝中静脉的目的，所以左肝静脉留到由足侧到头侧离断肝实质过程的最后阶段处理。（4）取石、缝合左肝管残端（见图5、6）。切开胆总管后用胆道镜探查取石，或经左肝管开口置入胆道探查取石，也可经剑突下正中切口直视下胆道镜探查取石。最终剑突下正中切口或下腹部横切口，长约3～5 cm，取出标本，连续缝合左肝管残端，如行左外叶切除，可附加肝实质对扰缝合。如放置T管，可经胆总管或左肝管残端内置入，T管旁以及左肝管断面旁留置腹腔引流管。

2 结果

图1 左肝管结石以及萎缩的左半肝

图2 解剖结扎左肝动脉

图3 切割闭合器离断左肝管及门静脉左支

图4 切割闭合器离断左肝静脉

图5 胆道镜经左肝管残端取石

图6 连续缝合左肝管残端

全部腔镜手术组包括左外叶肝切除术48例、左半肝切除术19例。其中其他腹腔镜下联合术式包括：胆囊切除术52例、胆总管探查术43例，其中包括T管引流术39例和胆总管一期修复术4例，取标本手术切口长度（4.67±1.26）cm。

术后发生胆漏3例，均经观察引流自愈，其中1例左肝断面细小胆管渗漏，由于未行胆总管探查并放置胆总管T管引流，选择经ERCP放置内支架引流后，胆漏减少，28 d后腹腔引流管无胆汁引出，拔除腹腔引流管及胆总管内支架。1例术后7 d胆瘘合并肝创面急性大出血，剖腹探查下止血，缝合发生胆瘘的左肝管残端后治愈。多发性肝脓肿1例，经反复超声引导下肝穿，术后6个月治愈。膈下脓肿1例，超声引导下穿刺引流治愈。

3 讨论

规则性肝切除是治疗肝内胆管结石的主要手段，随着腹腔镜肝切除手术日益成熟，有望成为左肝内胆管结石的标准治疗术式[3-5]。术前影像学检查对于治疗方式的选择至关重要，左半肝切除要特别注意肝内系统Glisson及肝静脉的解剖变异[6-7]，左外叶肝切除有损伤左内叶肝管可能，也有可能损伤通往右肝的血供，并诱发医源损伤性胆道狭窄。本组67例患者由于合并左肝管结石，肝实质萎缩同时伴随供应的动脉及门静脉分支的相应细小，所以处理起来相对容易。但是慢性炎症时的组织粘连瘢痕，以及急性炎症时的水肿使解剖过程中出血风险增加，手术时应倍加注意。伴随尾状叶及右半肝的代偿性增生，有时会伴有肝门部结构位置偏移，术前影像学评估时就要引起注意，术中细致分辨，切勿伤及门静脉右侧分支或粗大的尾状叶左侧分支。由于注意到上述多处细节问题，67例患者没有发生术中由于左肝蒂损伤造成的出血或胆管狭窄。术中出血控制是肝切除成功的关键，在肝十二指肠韧带内解剖肝动脉、门静脉、肝动脉左支、门静脉左属支并不困难。左半肝切除时，预防和控制肝中静脉被撕裂出血非常重要。腹腔镜肝切除术安全、创伤小、康复快，关键技术在于控制术中出血以及妥善处理肝断面[8]。间歇性肝门血流阻断法也可以在腹腔镜下应用，并要求麻醉师配合降低CVP在3～5 cmH2O[9]，而且在气腹压力10～12 mmHg条件下，肝静脉系统出血不难控制，本组病例就出现2例比较严重的肝静脉出血，均在腔镜下缝合成功，并没有因此中转开腹。当左肝内存在胆管化脓性改变时，解剖切断左肝管及门静脉左干困难，粘连严重时应细致分离，遇到粗大血管，先丝线结扎再上夹切断，较为安全。合并左半肝萎缩肝切除术中肝中静脉的保护对术中出血控制尤为重要，左半肝切除时，肝中静脉左侧紧贴萎缩的肝实质，界限清晰，容易操作，笔者的经验是切除半肝时尽量切除多余的左肝管，取净结石，消除残余过长的左肝管再发结石或恶变的可能，而对紧邻肝中静脉萎缩的肝实质可以保留。切割闭合器在腹腔镜肝切除可有效减少术中出血量，缩短手术时间并且简化手术过程[10]。之前所述，由于受左肝管结石的影响，左肝蒂不易也不宜用切割闭合器，而处理第二肝门是切割闭合器切断左肝静脉的优势依然存在。

肝切除术治疗肝内胆管结石较非肝切除术治疗结石残留率低，针对量少的术后胆漏引流可治愈，引流量大的保守治疗效果不佳可选择穿刺或支架引流或再次手术[11]。胆汁漏或瘘并发症的预防关系到手术的近期疗效，原因多为胆管误伤、夹闭不完全、缝合结扎不紧密所致，所以如何处理左肝管残端显得尤为重要。如患者无黄疸，影像学检查提示腹腔积液，如无弥漫性腹膜炎表现，且引流通畅者，可暂行保守观察。如出现弥漫性腹膜炎，可考虑再次行腹腔镜探查手术。研究资料中出现3例胆漏，均经引流自愈，笔者的处理经验是：（1）术中细致操作，纱布覆盖轻压肝切面数分钟后观察有无黄染，可帮助辨别有无胆漏。（2）胆总管留置T管减轻胆道压力，可防止胆漏发生。（3）经T管注水，观察手术创面是否漏水，并缝合可能的漏水处。腔镜下进行肝创面缝合不难，也可通过剑突下取标本的正中切口进行缝合等操作。

未经胆总管切开探查取石者可不必T管引流，术中经左肝管取净胆总管或右肝残余结石者亦可不需T管引流，胆总管探查术后不留置T管引流是否会增加胆汁漏的发生率目前尚存在较多争议，对合适病例胆道探查术后一期缝合胆总管胆漏的发生率与留置T管之间无显著差异，如已在术中取净残余胆道结石并探查真实胆总管下段无明显炎症或狭窄时，可选择胆总管探查术后不留置T管引流[12]。不放置T管的一期缝合微创，保持了胆总管的完整性和正常生理功能，有住院时间缩短、恢复快等优点。本组1例术后胆漏经引流管造影证实系左肝断面的胆汁渗漏，而非胆总管一期缝合处胆漏，经ERCP放置内支架引流胆道后，胆漏减少，28 d后腹腔引流管无胆汁引出，即拔除引流。而对于由胆汁漏原置的引流不畅导致腹腔脓肿，则多需穿刺引流才会痊愈。留置T管会影响患者术后生活质量，利用胆道镜经左肝管探查胆道简单且安全可行[13]，大部分合并肝外胆管结石的患者没有必要切开胆管探查。但如左肝管开口狭窄，经其插入胆道镜探查困难，有的患者术后需要反复残肝或胆总管取石，所以本组患者中有28例在术中明确无结石残留后，免除T管引流胆道导致的长期不便，其中就包括4例胆总管探查加一期缝合。探查胆道完毕，我们多采用普理灵或普迪斯线连续缝合左肝管残端，其中早期多为经过剑突下取标本正中切口开放状态下完成，后期如在下腹部开口取标本，则多在腔镜下缝合左肝管残端。研究中术后1例并发左肝管残端胆瘘并出血，考虑原因可能与左肝管缺乏浆肌层，免打结倒刺缝线没有拉紧有关。全部67例患者中仅此一例因并发症再次手术，表明腹腔镜左肝切除在突显微创优势前提下，总体疗效与开腹同类手术相同。

手术切口长度造成的创伤大小对机体的生理影响已有共识，研究资料中，手术切口较开腹组明显缩短，上腹正中切口往往不及剑突至脐的一半长度，而开腹手术多由剑突延及甚至超过脐部。切口小、创伤轻、刺激少、应激反应相对缓和。达芬奇机器人肝切除与传统腹腔镜肝切除的手术时间以及并发症等方面比较无显著性差异[14]，但经济费用高昂，纳入医保之前不是一般百姓能够负担起的。所以，随着腹腔镜肝切除病例的增加，其操作流程将会越来越规范，有望成为今后治疗左肝内胆管结石的常规术式。